ICU机械通气患者辅助沟通系统的构建与应用

居馨星，蒋莉，陆燕娜，徐琛，杨洁，刘晓芯

机械通气是急危重患者重要的生命支持手段，50%～70%的ICU患者需接受机械通气治疗以维持呼吸功能[1]。目前eCASH (early Comfort using Analgesia,minimal Sedatives and maximal Humane Care)理念在ICU领域广泛接纳与实施，使患者机械通气期间的意识清醒时间延长[2]，同时赋予患者基础的沟通条件和更强烈的表达意愿。然而由于人工气道的建立，使机械通气患者暂时性丧失语言交流能力，临床多采用肢体语言、图片、手写板等方式辅助沟通，存在多涵义、缺乏个性化、低效率等缺点，导致护患沟通效果不佳。缺乏口头交流能力使ICU机械通气患者基本需求无法被满足[3]，丧失参与和决策权[4]，出现不良情绪[5]，增加不良事件发生风险[6]等。辅助沟通系统(Augmentative and Alternative Communication, AAC)是使用沟通辅具以补偿或改善言语障碍者的综合干预体系[7]，已被证实可有效促进ICU护患间沟通[8]。信息技术使依托于移动设备的应用程序(Application, App)成为沟通辅具的新形式，可实现沟通模式革新，提高ICU护患沟通质量。本研究以沟通App为干预手段，构建适合我国文化背景的ICU机械通气患者辅助沟通系统，并初步验证其临床应用的可行性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2021年3～10月，以便利抽样法选取入住我院心胸外科ICU的机械通气患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②预计人工气道(气管插管、气管切开)所致无法口语表达≥8 h[9]；③处于清醒状态，即ICU镇静镇痛评估量表(RASS)评分处于-1至+1分[10]；④具备基本的读写或识字能力；⑤至少可使用一侧手臂；⑥自愿参加本研究。排除标准：①有精神病史、应用麻醉及镇静药物影响交流和反应；②听视力异常；③病情不稳定，即格拉斯哥昏迷评分(GCS)<13分；④谵妄状态，即ICU意识模糊评估(CAM-ICU)阳性。根据Rodriguez等[9]研究中沟通障碍得分为主要评价指标，通过PASS15.0软件中两独立样本的样本量计算公式，α=0.01，检验效能1-β=0.9，计算得出两组各需要13例，由于ICU患者病情重、易波动的特点，考虑35%的脱落率，最终纳入60例。根据住院时间分为两组，2021年3～6月收治的26例患者为对照组；2021年7～10月收治的34例患者为干预组。干预组剔除1例无能力理解量表内容者，4例因病情原因退出，故实际完成研究29例。本研究通过医院伦理委员会审查(KS2041)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000039367)。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组实施常规沟通护理，即ICU机械通气患者清醒时，由责任护士告知患者现在身处何地、手术情况、目前状况、配合事项等必要信息，安抚患者不良情绪。教会患者常用的非语言沟通方式，如肢体动作、表情等；同时为患者提供纸、笔。干预组应用辅助沟通系统进行沟通，具体如下。

1.2.1.1组建研究小组 研究小组成员包括ICU临床专家2名，ICU护士长2名，护理硕士研究生2名，软件工程师2名及ICU责任护士5名。其中ICU临床专家负责研究设计；ICU护士长负责协调和专业指导；护理硕士研究生参与文献检索与辅助沟通系统构建，同时与ICU责任护士一同负责方案的实施、患者评估及资料收集；软件工程师负责沟通App研发。

1.2.1.2构建ICU机械通气患者辅助沟通系统

1.2.1.2.1文献回顾 辅助沟通系统由沟通符号、沟通辅具、沟通技术和沟通策略四大要素构成。以“重症监护室”“辅助沟通系统”为关键词进行文献检索，了解辅助沟通系统在ICU机械通气患者中的应用现况，发现沟通App是有效的沟通辅具[10]，继而汇总沟通App的主要功能、适用人群、评价工具等，为后续辅助沟通系统的构建提供参考。

1.2.1.2.2临床调研 基于马斯洛需要层次理论对200例ICU机械通气患者进行横断面调查，了解其沟通障碍处于中等水平，获悉患者的基本沟通需求[11]。采用质性研究方法，分别对27例机械通气患者和10名ICU护士进行半结构式访谈，沟通需求提练出4个主题：生理舒适需求，寻求信息行为，精神-心理需求，日常照护需求；沟通体验提炼3个主题：传递沟通需求受阻，沟通需求理解障碍，沟通应答效果不佳。同时，获得ICU护士与患者对沟通App的态度和建议，为后续沟通App开发奠定基础。

1.2.1.2.3专家会议 基于文献回顾及前期研究，形成辅助沟通系统初稿。邀请14名护理、医疗、软件开发相关专业领域专家(专家平均工作年限为15.79年，专家整体权威系数为0.839)对初稿内容进行讨论，讨论后最终确立辅助沟通系统终稿以及沟通App的功能、内容、设计要点。ICU机械通气患者辅助沟通系统具体四要素内容，见样表1。

样表1 ICU机械通气患者辅助沟通系统内容

1.2.1.2.4沟通App的设计及开发 与软件公司合作，以13.3寸安卓平板电脑为硬件，配合无线局域网络技术，与医院信息系统对接绑定ICU床位，ICU护士可通过个人医院信息系统账号登录。沟通App包括以下模块：①沟通互动模块。为核心模块，内含我需要(25项)、我感觉(17项)、我想见(2项)、我想知道(19项)4个子模块，用于常见沟通需求的选择，以图文结合的方式呈现，以语音播报作为输出方式，连接护士计算机及PDA进行需求提醒。手写板子模块满足不同沟通偏好的患者；呼叫护士、意见表述2个子模块用于ICU护患进行床旁互动。②不适评估模块。通过展现人体解剖图方式，患者点选后可清晰呈现当前疼痛部位、程度和感受。③状态测评模块。内含CAM-ICU、RASS和GCS表单，帮助护士筛除谵妄、过度镇静、病情重的患者，把握好沟通App的适用人群。④问卷调研模块。内含沟通障碍量表、医院焦虑抑郁量表、技术接受度问卷及满意度问卷，计算机自动生成分数并保存数据。该沟通App可实现“呼叫护士—选择需求—确认需求—达成需求”的沟通闭环，分为患者端和护士端，患者端主要功能是表达沟通需求和传递具体不适；护士端主要负责回应患者沟通需求、评估患者状态和收集问卷数据。

1.2.1.3ICU机械通气患者辅助沟通系统的应用 首先对ICU护士进行沟通App使用流程的理论授课，要求ICU护士进行实地沟通演练，掌握使用方法。ICU护士提前对患者进行术前访视，初步判断患者是否识字、是否具备基本的电子产品使用能力，在此基础上介绍沟通App的使用方法，在家属的辅助下帮助患者术前初步熟悉沟通App的使用流程和沟通内容。患者在ICU清醒后，由责任护士对其沟通能力进行评价，符合要求后再次重复讲解沟通App的使用方法，并引导患者自行使用，点击沟通需求图片或手写需求内容，再由护士确认并满足患者需求。

1.2.2评价方法 ICU机械通气患者清醒后即为干预开始，撤除呼吸机则为干预结束。责任护士每日2次(8:00和20:00)使用RASS和CAM-ICU评估两组患者。两组均以护士询问代为填写的方式完成沟通障碍量表、医院焦虑抑郁量表以及满意度问卷，干预组还需填写技术接受问卷。①沟通障碍量表[12]：包括10个条目，采用0～4分评分，总分0～40分，分数越高代表沟通障碍程度越高。量表的Cronbach′s α系数为0.941[11]。②医院焦虑抑郁量表[13]：分为焦虑(7个条目)和抑郁(7个条目)2个亚量表，采用0～3分评分，得分越高证明其症状越重，0～7分无症状，8～10分为症状可疑，11～21分为存在症状。量表的Cronbach′s α系数分别为0.762和0.787[14]。③满意度问卷：为自设问卷，包含身心舒适、沟通效果、服务态度、总体体验4个条目，采用1～5分评分，分数越高代表越满意。④技术接受问卷：该问卷以技术接受模型为理论指导，参考相关文献[15]自行设计，包括感知有用性(3个条目)、感知易用性(4个条目)、行为态度(1个条目)、行为意向(1个条目)4个维度，采用1～7分评分，总分9～56分，分数越高表示技术接受程度越好。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.723。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件分析数据，行t检验、χ2检验、秩和检验、Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后沟通障碍、焦虑、抑郁及满意度得分比较 见表2。

表2 两组干预前后沟通障碍、焦虑、抑郁及满意度得分比较 分，

2.2干预组技术接受得分 干预组技术接受总均分为5.54±0.94，感知有用性、感知易用性、使用态度、使用意向得分分别为5.90±1.08、5.29±1.03、5.48±1.76、5.48±1.66。

3 讨论

3.1应用辅助沟通系统可减轻ICU机械通气患者沟通障碍 有效沟通是ICU以患者为中心进行整体护理的关键因素[7]，ICU护士需重视患者的沟通意愿，让ICU具有人文关怀的护理环境。浅镇静虽然为机械通气患者沟通创造了条件，但是“沟通”对ICU护患双方都绝非易事。肖玲等[16]研究显示，仅有4.11%ICU护士认为与机械通气患者沟通非常顺畅，整体沟通效果欠佳。本研究构建辅助沟通系统，研发沟通App，涵盖了ICU护患双方沟通需求的主要方面，以图文的形式呈现，配备语音和文本功能，患者可运用点选、拼写、画图等多种交互手段。本研究结果显示，干预后干预组沟通障碍评分显著低于对照组(P<0.05)；且干预组对沟通App技术接受度总体处于中等偏高水平，表明患者认可沟通App的易用性和有用性。Ertürk Yavuz等[17]使用基于计算机的沟通工具与常规交流方法进行对比，结果发现干预组需求表达频率是对照组的3倍，沟通困难比例较对照组低62.2%，且舒适水平显著高于对照组。胡玉兰等[18]采用Healthcare Communication应用程序与传统非语言交流方式进行比较，ICU机械通气患者交流困难程度显著低于对照组，患者感觉舒适与安全感。值得注意的是，沟通App只是一种工具，合理使用才能体现其价值。ICU机械通气患者是高度异质性群体，病情持续波动可导致部分个体沟通能力较差，故需要与沟通辅助系统的沟通策略相结合，将沟通App建立在全面且细致的评估基础之上，才可以将其使用效果最大化。

3.2应用辅助沟通系统可缓解ICU机械通气患者负性情绪，提升满意度 沟通障碍程度是患者心理情绪困扰的最强预测因素，无法言语表达是“沮丧的”“艰难的”“可怕的”“压力大的”“焦虑的”“恼火的”以及“地狱般的”，给患者带来无价值感和被遗弃感，意识清醒和孤独感引发患者更为绝望的焦虑和不安感[8]。本研究显示，使用沟通App的干预组患者焦虑、抑郁得分显著低于对照组，满意度得分显著高于对照组(均P<0.05)。Koszalinski等[19]研究同样发现，使用Speak for MyselfTM应用程序48 h后，患者焦虑、抑郁水平显著下降。Rodriguez等[20]研究指出，与常规护理相比，患者使用App进行沟通可降低沟通挫败感，感受到因有效沟通而带来的控制感和安全感。更好的沟通可以转化为更好的护理，沟通可降低患者应激状态下的负性情绪和不良心理状态。本研究中沟通App可以提高ICU护士对患者需求和临床状况的理解和识别度，并采取有针对性的护理措施，减轻护患双方在无声状态下交流的挫败感，给机械通气患者带来舒适和安全感，形成护患沟通的良性循环。

4 小结

ICU机械通气患者采用基于沟通App的辅助沟通系统，可有效降低沟通障碍程度，缓解焦虑、抑郁情绪，提高ICU停留期间满意度，患者对该系统有较好的技术接受度。但本研究仅在1所医院开展，且研究时间及样本量均较为局限，后续可开展多中心、大样本研究，以进一步验证实施效果。此外，感知易用性维度得分最低，提示沟通App在实际使用体验方面有进一步提升空间，未来可深入挖掘ICU护士及患者使用障碍因素，以持续迭代优化沟通App性能。