胎盘植入性疾病735例临床分析

王玉吉，谭丽姝，陈沛然，黄燕,4

(1.四川大学华西护理学院，四川 成都610041；2.四川大学华西第二医院 a.护理部；b.产科，四川 成都610041；3.全国妇幼保健监测办公室，四川 成都610041；4.妇女儿童出生缺陷及相关疾病教育部重点实验室，四川 成都610041)

胎盘植入(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是描述胎盘绒毛附着在子宫肌层表面的现象的组织病理学术语。根据胎盘绒毛侵入子宫壁的深度不同，可将PAS分为以下三种类型：胎盘粘连(placentaaccreta，PA)，指胎盘绒毛直接附着在子宫肌层表面没有侵入子宫肌层；胎盘植入(placentaincreta，PI)，指胎盘绒毛侵入子宫肌层；穿透性胎盘植入(placenta percreta，PP)，指胎盘绒毛穿透子宫肌层至浆膜层或邻近器官形成[1]。尽管都为PAS，但不同亚型患者产后24小时出血量及产妇不良妊娠结局也存在异质性，现将我院不同亚型的 PAS患者产后24小时出血量及不良妊娠结局总结分析如下。同时分析PAS合并不同疾病对产后24小时出血量及不良妊娠结局的影响，比较不同产后出血止血方式效果，以期找到控制产后出血的最佳方式，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月至2020年12月在成都市两所妇女儿童专科医院分娩并被诊断为PAS的产妇735名，纳入标准：①产后病理检查结果确诊为PAS的产妇；②数据资料完整。排除标准：①被诊断患有PAS但未进行组织病理学分型；②产后出血数据缺失。对产妇年龄、分娩方式、分娩次数、是否为多胎妊娠、是否发生胎盘滞留及孕前是否患有血液病等一般资料进行数据收集。

1.2 方法①根据植入类型不同将研究对象分为三组：胎盘粘连组、胎盘植入组、穿透性胎盘植入组。分析不同植入类型产后24小时出血量；产后出血、子宫切除和血制品输注等不良妊娠结局发生率；住院期间最低血红蛋白浓度以及住院天数。②根据PAS合并疾病不同，将研究对象分为四组：单纯PAS组、PAS合并产科疾病组、PAS合并内科疾病组、PAS合并产科及内科疾病组。产科疾病包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘等。内科疾病包括贫血、甲状腺功能减退等。分析PAS合并不同疾病产后24小时出血量；产后出血、子宫切除和血制品输注等不良妊娠结局发生率；住院期间最低血红蛋白浓度以及住院天数。③根据止血方式的不同，将研究对象分为五组：未使用止血方式组、药物止血组、经导管动脉栓塞术止血组、球囊填塞止血组、多方式联合止血组。分析不同止血方式对产后24小时出血量的影响。

1.3 观察指标①产后24小时出血量；②产后出血发生率、子宫切除发生率、血制品输注发生率、住院期间最低血红蛋白浓度、住院天数。

1.4 统计学方法采用SAS 9.4统计软件进行分析。定性资料用比值和率进行描述，定量资料用均数±标准差或中位数(四分位数)进行描述；比较采用卡方检验和Kruskal-Wallis检验；采用分位数回归法分析不同出血控制方法下出血量的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及产后24小时出血量比较①不同PAS分型比较：PAS患者735例中胎盘粘连631例(85.85%)，胎盘植入100例(13.61 %)，穿透性胎盘植入4例(0.54%)。3组孕妇年龄、产次、多胎妊娠、胎盘滞留、孕前血液病及产后24小时出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分娩方式差异有统计学意义(P<0.05)。②不同妊娠合并症比较： PAS患者735例中PAS 147例(20.00%)，PAS合并产科疾病288例(39.18%)，PAS合并内科疾病113例(15.37 %)，PAS合并产科疾病及内科疾病187例(25.44%)，4组孕妇年龄、产次、多胎妊娠、胎盘滞留、孕前血液病、产后24小时出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，分娩方式比较PAS合并产科疾病及内科疾病剖宫产率较其余3组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PAS患者一般资料及产后24小时出血量比较

2.2 产妇不良结局比较胎盘植入及穿透性胎盘植入组产后出血发生率、血液制品输注率及子宫切除率均高于胎盘粘连组(P<0.05)；三组住院期间最低血红蛋白浓度及住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同PAS分型产妇不良结局比较见表2。PAS合并内科疾病产后出血发生率及血液制品输注率均高于PAS合并产科疾病(P<0.05)；四组子宫切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)；PAS合并内科疾病产妇住院期间最低血红蛋白浓度低于PAS合并产科疾病(P<0.05)；且同时合并两种疾病患者住院天数高于其余三组(P<0.05)。见表3。

2.3 不同出血控制方法比较未使用止血方式组产后24小时出血量为[565(485,600) ml]；药物止血及多种方式联合止血组产后24小时出血量分别为[400(300,600) ml]、[400(320,600) ml]，低于未使用组,差异有统计学意义(P<0.05)；经导管动脉栓塞术组产后24小时出血量为[590(508,600) ml],与未使用组比较差异无统计学意义(P>0.05)；球囊填塞组产后24小时出血量为[765(650,885) ml]，高于未使用组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同类型PAS患者不良母体结局比较

表3 不同妊娠合并症PAS患者母体不良结局比较

3 讨论

3.1 不同PAS分型对产后24小时出血量及不良妊娠结局的影响PAS现已成为产后出血、围产期紧急子宫切除及孕产妇死亡的重要原因之一，严重威胁母婴安全。相关研究显示高龄、多产、多胎妊娠等均与PAS形成具有相关性[2]。本研究结果显示，高龄、多产、多胎妊娠不会导致不同的PAS分型发生。进一步分析三组患者的妊娠结局后发现随着植入深度增加剖宫产率及产妇发生产后出血、子宫切除、血红蛋白值低等不良结局的风险将会增加。可能与PAS患者螺旋动脉重塑不足，随着植入深度的增加，深层血管异常扩张、重建，甚至导致新生血管形成，进而导致严重产后出血和子宫切除有关，这与国际妇产科联盟(FIGO)2018指南相一致[3]。同时指南报道近年来妊娠期贫血的发病率高达38% ，其中多数由缺铁引起，为避免产时产后出血造成的不良后果，产前纠正缺铁性贫血是治疗PAS的重要考虑因素，建议对于预期分娩有出现大出血可能的孕妇术前应尽量使血红蛋白最大化[4]。

3.2 PAS合并不同妊娠合并症产后24小时出血量及不良妊娠结局的影响剖宫产史以及前置胎盘是PAS最常见的高危因素。近年来，随着二孩政策的开放，高龄、多产、瘢痕子宫孕妇妊娠率增高，前置胎盘合并PAS成为产科领域关注的热点[5]。本研究结果显示，PAS合并内科疾病相较于PAS合并产科疾病的产妇不良母体结局发生率更高。这可能是由疾病本身的原因引起的，也可能是由于妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症及前置胎盘等妊娠期产科合并症对孕产妇的不良影响已被研究者广泛报道，因而在临床工作中选择更加积极的治疗方式进行治疗，以降低其对妊娠结局的不良影响。PAS合并内科疾病由于缺乏不良妊娠结局的报道而被忽视，临床上常选择较为常规的治疗方式及止血方式(如单独使用促宫缩药物)，进而导致不良母体结局发生率高。

3.3 不同止血方式产后24小时出血量及不良妊娠结局的影响胎盘植入、产后出血是产科的严重并发症，是造成产妇切除子宫甚至死亡的最主要原因[6]。快速有效的止血方法，对于减少不良结局、保障母婴安全具有重要意义。本研究显示，单独使用经导管动脉栓塞术止血不能有效止血，这与Mohr-Sasson等[7]研究结果一致。由于血管栓塞前需要对出血血管和血流进行影像学识别，增加了出血时间和出血量。此外在动脉损伤的情况下，大量失血容易形成血块堆积，影响手术视野，造成栓塞部位不正确或栓塞不完全，进而导致不能有效止血[8]。研究结果显示，球囊填塞也不能有效控制产后出血，这与Jauniaux等[9]的研究结果一致。由于妊娠期间盆腔是通过丰富的血管脉络丛维持血液供应；因侧支血管的存在术中使用球囊填塞不能完全阻断子宫血流，此外使用球囊还可能引起血管破裂或血栓栓塞，进而增加产后出血量，故应当慎重单独使用球囊阻塞动脉进行止血。单独使用促宫缩药物或多种止血方式联合均能有效止血，这与《产后出血预防与处理指南(2014)》指南推荐一致。

综上，不同PAS类型将影响产妇妊娠结局，胎盘植入与穿透性胎盘植入组不良妊娠结局发生率高于胎盘粘连组。PAS合并不同疾病将影响产妇妊娠结局，PAS合并内科疾病组不良妊娠结局发生率高于PAS合并产科疾病组。不同止血方式产后24小时出血量有差异，药物止血或联合多方式止血均能有效控制出血；单独使用经导管动脉栓塞术无法有效止血；球囊填塞会增加产后出血的风险。因此对于有出血风险的产妇应尽早使用药物或多方式联合止血。