腹腔镜根治术治疗前列腺癌疗效及对阴茎尺寸的影响

彭川渡，钱友良，余罗莲

(成都市第二人民医院泌尿外科，四川 成都 610021)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)作为危及中老年男性的恶性肿瘤，具有较高的发病率[1]。对于PCa，既往多行开放手术，以切除病灶，改善临床症状，延长患者生命[2]。开放手术治疗PCa尽管可达到上述目的，但因其创伤大，术后并发症多，常易导致患者出现阴茎尺寸减小，性功能低下等问题，致使患者性生活质量严重降低[3]。腹腔镜根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)因具有微创优势已成为PCa治疗的首选，但临床上目前尚缺乏其对患者阴茎尺寸、性功能影响的研究[4]。本研究回顾性分析我院行LRP治疗的PCa患者临床资料，探讨其临床疗效及对阴茎尺寸、性功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年7月至2021年6月我院治疗的PCa患者86例，纳入标准：符合《前列腺癌筛查专家共识》中PCa诊断标准[5]者；术前性生活正常者；LRP适应证者；均知情同意；患者预期生存大于6个月。排除标准：前列腺良性增生者；依从性差；有出血倾向；已发现癌症转移者；心脑肺等脏器有重大疾病者；合并其他恶性肿瘤者。86例患者年龄41～75岁[(67.59±4.62)岁]；术前前列腺体积24～65 ml[(36.39±4.03)ml]；Gleason评分5～7分[(5.86±0.62)分]；术前前列腺特异性抗原(PAS)24.00～86.00 ng/ml[(54.65±6.41)ng/ml]；病理分期：T1期40例，T2期46例。依照手术方法不同将86例PCa患者分为LRP组(n=46例)与对照组(n=40例)，两组患者年龄、术前前列腺体积、Gleason评分、术前血清PAS、病理分期等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经成都市第二人民医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法LRP组行LRP治疗：全麻后取头低脚高的仰卧，臀部垫高。在脐下半环形做出2.5 cm左右切口，腹膜外间隙钝性分离开，置入自制气囊扩大间隙，置入Trocar及腹腔镜，于脐下4 cm、腹直肌外缘穿刺置入Troca，于左右麦氏点各置入1个Trocar，电刀切开双侧髂窝，清扫闭孔、髂外淋巴结，标本送检。清理前列腺周围脂肪组织，将两侧盆内筋膜打开，耻骨前列腺韧带离断，背血管复合体用可吸收线缝合并离断，切断前列腺尖部、直肠尿道肌，分离膀胱与前列腺。切开膀胱颈前壁，沿尿道内口两侧切开，探查左右输精管及精囊并将其离断。游离前列腺及直肠间隙，切断前列腺侧韧带，彻底游离精囊及前列腺。术中注意保护血管、神经、直肠。对照组行开放手术治疗：全麻后取仰卧位，在耻骨联合与脐部上缘切开，分离髂内神经血管，切除盆腔内壁脂肪及淋巴，将盆底筋膜切开，分离精囊腺及前列腺，将前列腺韧带切断后结扎血管，将切除组织去除。将直肠前筋膜分离，使精囊暴露，附近血管及输精管结扎切断。将膀胱颈后壁切开，切除前列腺。将引流管常规放置后缝合切口。

1.3 观察指标两组手术相关指标：术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后下床时间及住院时间等；尿动力学分析仪评价尿动力学指标：术后7 d残余尿量、最大尿流量等；前列腺恢复情况：采用国际前列腺症状评分(IPSS)[6]评价前列腺恢复情况，共包括7项内容，按照症状严重程度分6级评分(0～5分)，满分35分，轻度0～7分，中度8～19分，重度20～35分；术前及术后3月阴茎尺寸及性功能：采用国际勃起功能评分问卷-5(IIEF-5)[7]评价性功能，共包括5项内容，按照症状严重程度分6级评分(0～5分)，满分30分，勃起功能正常≥22分，轻度性功能障碍12～21分，中度性功能障碍8～11分，重度性功能障碍5～7分。观察两组术后并发症。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以n(%) 表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较LRP组术中出血量、术后排气时间、术后下床时间及住院时间均小于对照组，手术时间相长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后7d尿动力学指标及IPSS评分比较

LRP组术后7 d残余尿量及IPSS评分均小于对照组，最大尿流量大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后7d尿动力学指标及IPSS评分比较

2.3 两组阴茎尺寸比较术前两组阴茎拉伸长度、松弛长度、疲软周长、勃起周长及IIEF-5评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3月两组阴茎拉伸长度、松弛长度、疲软周长、勃起周长及IIEF-5评分与治疗前比较均减小(P<0.05)，LRP组指标均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组阴茎尺寸及IIEF-5评分比较

2.4 两组术后并发症比较LRP组术后并发症总发生率低于对照组(χ2=4.497，P<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

近年来，随着治疗方式的增多，PCa患者对治疗的要求已不再是单纯延长生命，而是要求在延长生命的同时保留正常性生活[8]。开放术式不但创伤大，且在切除病灶的同时常伤及海绵体神经、勃起神经及其周围血管、组织，从而导致阴茎尺寸改变及勃起功能障碍，影响患者正常性生活[9]。

本研究中LRP组术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间等手术相关指标均少于对照组，且术后并发症发生率低于对照组，说明LRP治疗PCa可减少术中创伤，促进术后恢复，降低术后并发症发生率。本研究术后7 d，LRP组残余尿量及IPSS均小于对照组，最大尿流量大于对照组，说明LRP可减小PCa患者控尿神经及前列腺损伤，保护尿控功能及前列腺功能，术后可快速恢复。作为微创术式，LRP于腔镜下操作，腔镜视野广阔且具有放大作用，镜下操作可准确辨别病灶及其周围组织，从而达到精准操作，根治性切除病灶，减少医源性损伤的目的[10,11]。LRP治疗PCa切口小，可有效减少内脏干扰及暴露，患者术后并发症少及恢复快[12]。LRP术中超声刀的使用可减小手术创面，可及时处理术中出血，减少术中出血量[13]。

本研究术后3月，LRP组阴茎拉伸长度、松弛长度、疲软周长、勃起周长及IIEF-5评分均大于对照组，说明LRP可有效避免伤及阴茎海绵体神经、勃起神经以及周围血管，避免PCa患者阴茎变短、变细，维持勃起状态下阴茎的粗度及硬度，保护患者性功能。研究证明，保留神经以及勃起功能恢复是影响阴茎尺寸、硬度改变的独立预测因素，而阴茎尺寸、硬度是维持性生活正常进行，提高性生活质量的关键因素[14,15]。与LRP相比较，开放手术导致的前列腺血管损伤、术后局部缺血以及炎性反应更为严重，而上述因素常可加重阴茎海绵体血管损伤或断裂，进而影响神经功能，甚至导致神经失用症，即局部神经结构并未损伤，但神经递质无法正常传递，从而导致阴茎海绵体缺氧性损伤、纤维化、胶原沉着及细胞凋亡等生理病理改变，并最终导致阴茎尺寸变小，勃起硬度不够，影响患者性功能[16,17]。而LRP创伤小，可有效避免上述损伤发生，故其对PCa患者阴茎尺寸、性生活影响小[18]。