药物涂层球囊预扩联合支架置入治疗椎动脉起始部狭窄的临床疗效分析

黄 捷，王宁宁，于文武，刘林林，孙喜凤，高青青

(河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000)

后循环缺血是缺血性脑血管病中常见的类型之一，病情严重的患者可有意识障碍的表现，随着病情进展最终可导致死亡[1]。后循环缺血的主要原因为患者的椎动脉起始部出现狭窄所导致，此类患者的预后情况就更差，需要及时的治疗。因此，对于此类患者及时的进行有效干预治疗，对患者预后及生存率的提高有积极作用[2]。近年来，随着神经介入技术的开展，支架置入治疗椎动脉起始部狭窄使用较为广泛，与传统的保守治疗相比，具有快速改善狭窄血管管径，恢复脑血流的特点，能够有效的改善脑循环，成为主要治疗方式。但随着研究显示支架置入后较高的再狭窄率，使得一些学者质疑其远期效果和安全性[3]。药物涂层球囊(DCB)为目前应用于临床的新型材料，通过球囊系统把药物涂抹于血管内膜，抑制血管内皮细胞增生，明显降低再狭窄率，在各种狭窄血管介入治疗中具有较好的应用价值。本研究分析我院收治的经药物涂层球囊预扩联合支架置入进行治疗的患者临床资料，了解治疗效果，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年8月至2021年11月我院收治的椎动脉起始部狭窄患者126例，纳入标准：①相关资料完整；②经脑血管造影术(DSA)确诊，且其狭窄率超过70%；③入选者知情同意；④均接受支架治疗。排除标准：①已出现严重神经功能缺损，支架治疗无法改善预后者；②4周内新发脑卒中面积超过30%者；③病变完全闭塞；④存在手术禁忌证者；⑤非首次治疗者或合并心源性栓塞者。126例患者中普通球囊+支架置入治疗74例(对照组)，男54例，女20例，年龄39～82岁[(65.68±4.63)岁]；DCB+支架置入治疗52例(DCB组)，男34例，女18例，年龄47～79岁[(66.01±4.51)岁]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法DCB组术前5 d给予抗血小板聚集药物：阿司匹林100 mg(哈尔滨市龙生北药生物工程股份有限公司，国药准字：H23023496)+硫酸氢氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20120018)75 mg，每日1次。术中给予5 ml/h尼莫地平(福建省闽东力捷迅药业股份有限公司，国药准字：H20060182)静脉泵入预防血管痉挛。局部麻醉下，采用Seldinger穿刺技术于右侧股动脉置入6F动脉鞘，全身肝素化后，将6F导引导管在导丝导引下置入到锁骨下动脉，造影观察椎动脉起始部狭窄的基本情况，0.014英寸导丝通过狭窄段，头端送至椎动脉V4段，参照狭窄血管的原始管径的0.8的比例选择普通球囊进行预扩张，满意后，撤出预扩球囊，更换药物球囊[Vesselin，乐普(北京)医疗器械股份有限公司；药物洗脱球囊导管，辽宁垠艺生物科技股份有限公司]直径参照狭窄血管的原始管径的0.8～1.0比例，长度覆盖狭窄段，扩张30～50 s后，更换管径及长度适宜的APOLLO支架[颅内动脉支架系统，微创神通医疗科技(上海)有限公司]置入，支架释放后造影，观察血管的狭窄改善程度。术后给予阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg，每日1次，连续6个月。对照组术前准备同DCB组，手术方式为普通球囊扩张+支架置入治疗，与DCB组相比无药物球囊扩张过程，术后处理同DCB组。

1.3 观察指标①手术成功率、狭窄率、狭窄血管长度比较：患者在术前及术后即刻均使用DSA检查了解病变的狭窄率及狭窄长度，狭窄率=(d狭窄远端血管-d狭窄部血管)/d狭窄远端血管×100%[4]。②血流动力学情况：术前及术后6个月使用PHILIPS EPIQ7 超声诊断仪(飞利浦，荷兰)，探头为L11-3，频率为：3～11 MHz，检测椎动脉起始段的收缩期峰值血流速度(PSV)和舒张末期峰值血流速度(EDV)。③神经功能改善及日常生活能力：术前及术后3个月均进行NIHSS、ADL、FMA量表评估[5，6]，NIHSS分越高神经功能越差，ADL、FMA得分越高代表生活能力及肢体运动能力越佳。④术后1个月后循环卒中事件及再狭窄情况：以短信、电话、回院复查等方式了解患者支架内急性血栓形成、支架血管供血区出血、穿支血管梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)，再狭窄率(狭窄率>50% )。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差描述，比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率、狭窄率、狭窄血管长度比较

两组手术成功率均为100.00%，术前及术后狭窄率、狭窄血管长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但两组狭窄率及狭窄血管长度均较术前降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术成功率、狭窄率、狭窄血管长度比较

2.2 两组血流动力学指标比较术前两组PSV、EDV比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组PSV、EDV均降低，且DCB组PSV、EDV值均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较 (cm/s)

2.3 两组神经功能及日常生活能力比较术前两组NIHSS、ADL、FMA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组NIHSS降低，ADL、FMA升高，且DCB组术后NIHSS低于对照组，ADL及FMA高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经功能及日常生活能力比较 (分)

2.4 两组后循环卒中事件及再狭窄情况两组后循环卒中事件发生情况比较差异无统计学意义(χ2=2.226，P>0.05)，而DCB组再狭窄率低于对照组(χ2=4.437，P<0.05)。见表4。

表4 两组后循环卒中事件及再狭窄情况比较 [n(%)]

3 讨论

椎动脉起始段狭窄可引发动脉-动脉栓塞和造成低血流动力，所以能够导致脑干及小脑等部位发生缺血事件，表现较为严重的临床症状，尤其是脱落栓子栓塞基底动脉可诱发急性脑干梗死，严重影响患者生命健康[7]。椎动脉起始部狭窄使用药物治疗的效果是有限的。随着神经介入技术的发展，球囊扩张支架置入逐渐成为颅内外血管狭窄治疗的重要方法，球囊扩张式支架是将不锈钢与钴铬合金制成的支架预装在球囊导管上，通过球囊加压释放，达到扩张血管改善血流的目的[8]，目前椎动脉起始部狭窄也是主要采用这样的治疗手段。但是多项研究发现，术后再狭窄比例较高，甚至出现闭塞，而再次引发后循环缺血事件，因此，如何降低支架置入后再狭窄率是目前临床需要面对的难题[9]。近年来，介入材料的不断更新，在外周血管及冠脉介入专业已经通过使用药物涂层球囊(DCB)等新型材料，使得再狭窄率逐渐降低[10]。DCB图层药物为紫杉醇，紫杉醇在接触细胞后会使细胞积累大量微管，阻断平滑肌细胞有丝分裂，起到抑制内膜增生的作用[11]。有研究指出，使用DCB预扩联合支架置入治疗冠状动脉狭窄，与使用普通球囊相比，再狭窄率明显降低[12]。

本研究中两组手术成功率均为100%，说明在DCB组手术虽然增加了药物球囊扩张的过程，但是在手术成功率方面与普通球囊手术相一致。在手术有效性方面，DCB组和普通球囊组在治疗后狭窄率、狭窄血管长度均明显降低，说明两种术式均可达到扩张血管，改善狭窄的作用，而其中术中应用预防血管痉挛药物、术后药物治疗、调整血压等措施也为支架的成功置入提供了保障。在血流动力学改变方面，术后两组血流动力学指标均降低，而DCB组术后PSV、EDV值均低于对照组，说明DCB组改善情况更优，与其他相关研究结果一致[13，14]。在神经功能及日常生活能力改善方面，DCB组术后的NIHSS评分下降和ADL、FMA升高程度更明显，在与以往研究结果相符[15]，提示DCB预扩联合支架置入对患者后期恢复神经功能和提升生活能力更佳。在后循环卒中事件发生率上，两组比较并无差异，但均有明显下降，说明两种治疗方式的有效性。有研究显示术中球囊释放时压力过大、支架选择不合适、操作时间过长等因素均可导致术后循环缺血症状发生率增加[16]。在再狭窄发生方面，DCB组明显低于对照组，再狭窄是影响患者长期预后的主要因素[17]，椎动脉从锁骨下动脉几乎以直角发出，支架置入后，血流在通过支架时形成涡流，使支架处的血管内膜受到冲击损伤，造成血管内平滑肌细胞增殖、内膜增生出现再狭窄[18，19]。在本研究中DCB组，是在普通球囊预扩满意后，再使用DCB扩张，增加了紫杉醇与血管内膜接触面积，覆盖了全部狭窄段血管，药物释放充分且完全，是降低血管再狭窄发生的关键。

综上，DCB预扩+支架置入可获得更高的手术成功率，对预后有积极意义，同时降低了再狭窄发生率，可作为治疗椎动脉起始部狭窄的选择方案。