胃腺癌合并微血管病性溶血性贫血1 例报道

戴芬 赖世忠 赖剑平

恶性肿瘤骨转移合并溶血性贫血，血小板减少，需要警惕微血管病性溶血性贫血（microagiopathic hemolytic anemia，MAHA），其特征是外周血涂片中可见大量红细胞碎片和畸形红细胞，血浆游离血红蛋白增多，结合珠蛋白下降，出现血红蛋白尿，并常有血小板不同程度减少，骨髓红细胞代偿增生，网织红细胞增多，而抗人球蛋白试阴性[1]。本文报道1 例胃腺癌合并微血管病性溶血性贫血，以提高对本病的认识。

1 临床资料

患者女性，42 岁，因“黑便7 d”于2019 年3 月7 日入院。7 d 前患者无明显诱因出现黑色柏油样便，于当地医院查血常规：白细胞14.2×109/L，血红蛋白42 g/L，血小板22×109/L。胃镜病理示：低分化腺癌。考虑胃癌，上消化道出血。给予制酸护胃、止血、输血等支持治疗后，家属要求转至浙江大学医学院附属邵逸夫医院进一步治疗。入院查体：体温38 ℃，血压95/60 mmHg，心率80 次/分，呼吸频率24 次/分，神志清楚，精神萎蘼，重度贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，心律齐，未闻及心杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。血常规：白细胞2.8×109/L，血红蛋白61 g/L，血小板29×109/L，网织红细胞3.71%，外周血中可见破碎红细胞。凝血功能：血浆凝血酶原时间11.57 s，凝血酶原时间0.96 s，活化部分凝血酶原时间28.4 s，D 二聚体＞10 μg/ml，纤维蛋白原2.49 g/L。生化指标：谷丙转氨酶29 U/L，谷草转氨酶194 U/L，碱性磷酸酶337 U/L，总胆红素16.1 μmol/L，直接胆红素8.2 μmol/L，间接胆红素7.9 μmol/L，乳酸脱氢酶2915 IU/L。大便隐血：4+。为进一步止血急诊行全胃切除术，术后病理：（胃窦）低分化腺癌，部分印戒细胞癌（见封三图4）。术后患者无呕血黑便，但复查血红蛋白、血小板仍进行性降低，间接胆红素较前升高，血浆凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降，鱼精蛋白副凝试验阳性。外周血涂片见破碎红细胞（见封三图5）。骨髓常规：骨髓象考虑肿瘤骨转移。骨髓病理：转移性腺癌（见封三图6）。诊断：胃腺癌骨、骨髓转移，肿瘤相关性MAHA，弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。治疗上继续予输血浆、血小板及红细胞悬液等对症处理，1 周后患者要求自动出院，至当地医院继续诊治。出院后进行随访，患者于出院后69 d死亡。

图4 胃腺癌合并MAHA患者的术后病理图（苏木精-伊红染色，×200倍）

图5 胃腺癌合并MAHA患者的外周血涂片（×200倍）

图6 胃腺癌合并MAHA患者的骨髓病理图（苏木精-伊红染色，×40倍）

2 讨论

恶性肿瘤伴有MAHA，血小板减少，易被忽视误诊。绝大多数患者处肿瘤终末期，进展迅速，多数患者在1 个月内死亡。2011 年王荷花[1]曾回顾分析了中文文献报道的肿瘤相关性MAHA 患者总计23 例，中位生存期为18 d。这些实体肿瘤可来源于胃肠道、乳腺、前列腺、肺等。Antaman 等[2]研究总结了55 例转移性骨肿瘤合并MAHA，其50%均来源于消化道。恶性肿瘤伴发MAHA 多有骨、骨髓转移。Lechner 等[3]研究也报道了154 位肿瘤相关性MAHA 患者，发现81.1%患者合并有骨髓转移。本例患者为胃腺癌合并骨、骨髓转移。

转移性骨肿瘤伴MAHA，确切的发病机制至今尚不明确，目前主要认为与血管内癌栓形成有关，但也有研究认为，肿瘤分泌黏液物质具有促凝作用，促进了血栓形成[4]。但是肿瘤晚期合并MAHA也可能因存在其他并发症导致。如Lechner 等[3]研究对154位肿瘤相关性MAHA 患者的病因进一步分析，发现其中36.1%合并DIC，3.5%合并血栓性血小板减少性紫癜相关表现，7.8%合并溶血性尿毒征相关表现。不同病因处理措施不同，血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒需即刻采取血浆置换等进一步治疗，因此进一步区别肿瘤相关性MAHA 的原因非常重要。本例患者早期有MAHA 表现，但凝血功能等正常，后期出现血浆凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间延长、低纤维蛋白原血症，血小板进行性下降，因此合并DIC可能性大。

实体肿瘤并发MAHA 预后极差，目前无有效方法，明确病因并及时采取血浆置换、替代性输注新鲜冰冻血浆和血小板可延长生存时间。有效的抗肿瘤治疗，包括靶向药物、生物免疫治疗、姑息性减瘤治疗，亦有助于延长患者生存时间。本例患者行姑息性肿瘤切除后，生存时间2 个月左右，值得参考。

实体肿瘤合并MAHA，症状隐匿，容易漏诊，临床工作中，特别是基层卫生工作人员更应引起重视，重视病史采集，对于不能解释的进行性贫血，血小板减少，需要关注实验室检查中的胆红素、乳酸脱氢酶、网织红细胞细胞计数、凝血功能，及时采集外周血涂片、骨髓检查等，有助于早期发现，及时诊治。