鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式在住院患者跌倒事件中的应用

史云蔚，彭飞，沈谢冬，杨亚娟，王芳，荆瑶，乔安花

跌倒已成为护理质量管理体系中的一项敏感 指标［1］。据美国疾病控制与预防中心（CDC）的调查数据显示，跌倒是老年人非致死性损伤和伤害死亡的主要原因之一［2］。在我国，住院患者的跌倒不良事件位于各类护理（安全）不良事件的前3 位，位于65 岁以上老年人伤害死因首位［3］。其流行病学表现为发病率高、病残率高和死亡率高的特点［4］。住院患者发生跌倒往往会造成其住院时间延长、住院费用增加等，还可能引发医疗纠纷。因此，对住院患者跌倒特征及预防措施的研究不但是患者安全管理的重要措施之一，同时也可作为患者出院后家属对其进行照顾的重要参照。SHEL 模式又称SHEL 事故分析法，由日本医疗事故调查委员会提出，共包含4 个方面内容，即软件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、临床环境（environment，E）以及当事人和他人（litigant，L）［5］。相关研究表明，将鱼骨图工具与SHEL 模式联合应用于护理安全管理和护理质量控制中，已取得较好的成效［6-7］。本研究旨在通过回顾性分析某三甲医院2009-2019 年期间32 例住院跌倒患者的病历资料，运用鱼骨图工具描述跌倒事件发生的原因，并采用SHEL 模式制定改进措施并实施，以降低住院患者的跌倒发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过本院护理安全（不良）事件上报系统选取32 例住院跌倒患者作为研究对象，其一般资料、临床资料见表1、2。纳入标准：收集2009-2019 年某三级甲等综合医院护理安全不良事件上报系统中已录入的住院患者跌倒事件。跌倒是指突发的、不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”［8］。排除标准：（1）因瘫痪、癫痫发作或外部暴力作用导致的跌倒；（2）上报信息缺失；（3）病历内容不完整。

表1 32 例住院跌倒患者的一般资料

1.2 研究方法 回顾2009-2019 年发生的住院患者跌倒事件，护理部与护理质量控制小组成员采用鱼骨图工具对跌倒不良事件进行调查并深入分析，绘制住院患者跌倒事件原因分析鱼骨图。见图1。于2020 年1 月采用SHEL 模式制定干预方案和对策并付诸实施。（1）软件部分（soft，S）：修订预防跌倒制度、规范工作流程；要求责任护士对住院患者采用改良版的Morse 跌倒危险因素评估量表筛选出住院患者跌倒的高危人群，并给予防跌倒护理干预；规范巡视工作，强化对跌倒高危人群管理的交接班工作；制定并实施住院患者跌倒应急预案。（2）硬件部分（hard，H）：医院更换床单位时，选择可调节高低的床单位，定期检查和维护相关设施；针对存在药物相关性跌倒风险的患者，在其床尾牌和其药盒药袋上粘贴警示标志，起到提醒患者及医护人员的作用；护理部建立跌倒不良事件信息上报系统，完善数据上报及监控方案。（3）临床环境（environment，E）：病室内保持光照充足，设置夜灯，夜间护士巡视时及时清除障碍物，保持地面清洁干燥；对护理人力资源进行合理配置、科学排班；规范住院患者陪护制度，杜绝跌倒高危人群独处。（4）当事人和他人（litigant，L）：各护理单元梳理老年患者常见跌倒药物，制定《老年人药物相关性跌倒手册》，下发至科室指导药物应用；针对32 例住院患者跌倒发生的特点，拍摄预防跌倒专题宣教视频，并制作二维码，放置在入院须知中，对每一名住院患者进行健康教育。要求责任护士根据患者及其家属的文化程度、认知能力以及对预防跌倒的重视程度，采用护理程序与健康信念双模式对患者进行个性化的健康教育，根据患者病情变化及时跟进并进行效果评价，并根据患者病情及用药情况预见患者可能发生的危险，针对性地给予相关护理及宣教；护理人员在重点时段进行目的性巡视，重点察看患者体位、疼痛程度及病房物品摆放等情况，对潜在危险给予干预。

图1 住院患者跌倒事件原因分析鱼骨图

1.3 评价指标 选取2019 年发生跌倒事件的病区，比较应用鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式制定预防措施干预前（2019 年1-12 月）和干预后（2020 年1-12 月）的住院患者跌倒发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行统计分析，计数资料以频数或百分比（%）表示。由于样本量不足，应用Fisher 精确检验鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式对住院患者跌倒事件进行干预前后的效果。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跌倒事件发生科室干预前后分布情况比较2019 年发生跌倒事件共5 例，分别在血液科、眼科、健康管理科、脊柱外科、血管外科5 个病区，对2019 年发生跌倒事件的病区采用鱼骨图原因分析法联合SHEL模式改进预防措施，与干预后各病区2020 年数据相比较，干预后5 个病区均未发生跌倒，发生率明显下降，采用Fisher 精确检验，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式制定改进预防措施能够有效降低住院患者的跌倒发生率。见表3。

表3 跌倒事件发生科室干预前与干预后比较

2.2 全院住院患者干预前后发生跌倒意外事件比较 2019 年全院住院患者发生例数为5 例，改进后2020 年发生2 例，科室为肾内科、妇产科2 个病区，较2019 年有所下降。2020 年住院患者跌倒发生率低于2019 年住院患者跌倒发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 32 例住院跌倒患者的临床资料

表4 全院住院患者发生跌倒事件干预前与干预后比较

3 讨论

3.1 实施鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式降低住院患者跌倒发生率 加强患者安全管理，健全完善的管理体系，控制住院患者跌倒不良事件的发生，是护理管理中的一项重要内容。据文献报道，住院患者的跌倒事件占各类护理（安全）不良事件的9.85%，排在前3 位［3］。海军军医大学第二附属医院采用鱼骨图工具对2009-2019 年发生的跌倒事件进行原因分析，依据SHEL 理论模型，在标准预防措施基础上，针对性地增加了硬件、软件等防范举措，对住院患者的防范管理更加全面周到，干预后发生跌倒科室的住院患者跌倒发生率从0.047%下降至0，说明实施鱼骨图原因分析法联合SHEL管理模式有效降低住院患者的跌倒发生率。

3.2 发生跌倒事件时的当班护士大多为低年资年轻护士 本研究显示，住院患者跌倒事件涉及的当班护士以低年资护士为主，工作年资1～5 年的当班护士中发生跌倒病例共19 例（59.4%）。低年资的护士缺少临床经验，对跌倒等不良事件的发生缺少预见性，尤其是病情发生变化及治疗发生更改后，对专科疾病进展预估不足，防范措施不到位，对患者及其家属的宣教往往也得不到落实，易导致住院患者发生跌倒事件。

3.3 夜间是跌倒的高发时间段 从时间分布特征看，跌倒时间存在集中趋势。夜间最多，为15 例（46.9%）；其次是上午，共8 例（25.0%）。分析认为，夜间大部分患者如厕时不愿叫醒家属陪同，而上午是大部分患者治疗用药时间，在输液过程中极易如厕，因存在输液管路行动不方便，给患者活动造成诸多障碍，易发生跌倒。

3.4 在卫生间发生跌倒的患者最多 本研究中，跌倒在卫生间的病例最多，共21 例，占65.6%。其中多例患者因如厕后突感晕眩乏力而跌倒，可能与排尿性晕厥有关。排尿性晕厥是一种在排尿过程中或排尿结束时突然发生的晕厥，主要是由于血管舒张和收缩障碍，造成体位性低血压［9］。由于晕厥而跌倒，易引起骨折、头颅外伤、脑出血等并发症，严重者甚至会死亡［10］。

3.5 发生跌倒的患者损伤结局多为重度损伤 跌倒对患者造成重度损伤者共11 例，占34.4%。研究发现，涉及当班护士多为低年资护士，且超过80%的患者发生跌倒时身边无家属或陪护者陪同，因此患者跌倒后往往得不到及时有效的处置，最终导致较为严重的损伤结局。

4 结语

住院患者跌倒是多种因素交互作用的结果，既包括年龄相关的生理性变化，也包括病理性变化及其内在因素和环境的联合作用。跌倒后损伤的危险性取决于个体易感性和环境的危害。防止住院患者跌倒重在预防，因此应改善病房硬件设施，建立良好的护患关系，增强患者依从性，规范健康宣教，注重宣教资料的艺术性、可观赏性、可接受性，还应考虑到不同人群对健康教育的需求。实践证明，鱼骨图原因分析法联合SHEL 模式对住院患者安全管理具有积极意义。