关节镜下双排缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

廖欣宇 ，张瑶璋 ，钟瑞颖 ，杨登军 ，张奇爱 ，何璐 ，张红 ，郑亚星 ，王福科

（1）昆明医科大学第一附属医院运动医学科;2）精神科，云南 昆明 650032;3）湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院康复医学科，湖南 长沙 410000）

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种伴随膝关节稳定性破坏的特殊类型骨折，近年来，由于人们对运动促进健康理念的重视以及不断增加的交通事故，遭受此类损伤的患者也呈上升趋势，如何更好的对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折进行治疗成为了运动医学科医生的工作重点之一[1]。根据Meyers-Mckeever 分型[2]，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分为四种类型：Ⅰ型为撕裂的骨块无移位；Ⅱ型为撕裂的骨块部分移位；Ⅲ型为撕裂的骨块完全移位，又细分为Ⅲa 型和Ⅲb 型，Ⅲa 型指撕裂的骨块完全移位并悬空，Ⅲb 型指撕裂的骨块完全移位并翻转Ⅳ型为粉碎性骨折。目前，临床上对于Ⅰ型患者大多采用石膏外固定的保守治疗[3]，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者通常需要进行手术治疗以恢复膝关节的稳定性[4]。由于对患者造成的手术创伤小，术后患者能快速进行康复等优点，关节镜下进行前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折内固定术成为了目前最主流的治疗方式，手术方法也百花齐放，但骨块的固定方式及材料的选择没有标准答案。最为常见的有螺钉固定、缝线固定、钢丝固定、带线锚钉固定等，但都各有优缺点，如骨块固定不牢固，不能恢复前交叉韧带的张力等[5-8]。为更好的对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行治疗，笔者对Ⅱ型、Ⅲ型的患者采用关节镜下双排缝线固定治疗，并探讨此种手术方法的临床疗效，希望能为运动医学科医生带来一些手术方式上的思考，以更好的治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，帮助患者恢复膝关节稳定性，重返运动。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾2017 年1 月至2020 年12 月期间在昆明医科大学第一附属医院运动医学科接受关节镜下Versalok 锚钉双排缝线固定的患者的临床和影像学资料，手术均在获取患者知情同意下进行。

纳入标准：（1）年龄 20～55 岁；（2）明确诊断为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Meyers-Mckeever分型为Ⅱ型、Ⅲ型；（3）无前交叉韧带体部损伤；（4）未合并半月板、后交叉韧带、内外侧副韧带、神经血管损伤；（5）平素体健，无严重慢性病史，无关节畸形。排除标准：（1）合并关节感染、痛风性关节炎等关节炎者；（2）合并心肺等器官严重慢性疾患者；（3）合并前交叉韧带体部损伤、关节周围骨折、多发性韧带损伤及严重膝关节软骨损伤者。最后，根据纳排标准，35例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Meyers-Mckeever 分型为Ⅱ型、Ⅲ型患者纳入研究。所有患者均知情同意，试验方案得到医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

手术操作：所有患者手术均由同一名高资历医师主刀完成。患者取仰卧位，于大腿根部放置气压止血带，全身麻醉后，消毒铺巾，止血带驱血（压力为45 mmHg），采用膝关节镜常规手术入路（前外侧入路、前内侧入路），进入后清理凝血块、脂肪垫、滑膜组织等，充分暴露骨折处视野，并对膝关节行常规关节镜检查，确认无其他合并伤，如有半月板损伤等进行修复（但该患者不纳入此次研究）。显露出撕脱的骨折断端，并清理胫骨足印区上影响骨愈合的的血块、软组织等（图1A），清理完成后使用探钩、组织抓钳等工具进行预复位，根据复位情况修整骨折边缘。处理完后，使用2.0 mm 克氏针进行胫骨端钻孔，钻孔位置定位在骨缺损足印区中前1/3 横轴的左右两侧，共钻取2 个骨道（图1B、图1C），并使用4.5 mm 钻头扩孔。骨道钻取完成后使用Orthocord部分可吸收缝线于骨块-前交叉韧带交界处中前1/3 及中后1/3 各穿两道线并将缝线从两侧钻好的骨道中拉出（图1D、图1E、图1F）。双排法布线后，置入Versalok 锚钉（图1G），关节镜下使用抓线钳复位撕脱的骨块，关节镜下，使用抓线钳复位撕脱的骨块，先收紧中后1/3 的两道线，再收紧中前1/3 的两道线，之后将缝线穿过轮盘顶端并用力顺时针转动轮盘直到获得张力直到听到“咔哒”声（图1H），缓慢屈伸膝关节测试骨块复位是否牢固及前交叉韧带的紧张度（图1I），效果满意后将锚钉固定，剪断多余的线头，缝合手术伤口，手术完毕。

图1 关节镜下Versalok 锚钉双排缝线固定手术方法Fig.1 Surgical method of Versalok anchor double row suture fixation under arthroscopy

术后管理：患者术后予以常规对症支持治疗，冰敷24 h，术后第1 天开始进行踝泵、直腿抬高等早期功能锻炼，膝关节支具固定6 周。术后3～6 周开始膝关节屈伸活动0°～90°，6 周后屈伸活动0°～120°。术后3 周内拄拐不负重，3～6 周部分负重，逐步增加至完全负重，12 周后完全参加活动。术后1、3、6 月复查X 线、MRI了解内固定位置、骨折愈合及前交叉韧带情况。

1.3 疗效评价

包括患者的年龄、性别、患膝的左右位置、Meyers-Mckeever 分型以及受伤至进行手术所经历的时间等一般资料。患者术前X 射线片、膝关节MRI 片，术后复查的MRI 片、X 射线片等影像学资料，以及术中保留的前交叉韧带止点撕脱骨折骨块固定前后的关节镜下图片。术前及术后12个月采用Lysholm 评分和IKDC 评分对患者的膝关节功能及稳定性进行评估。

1.4 统计学处理

使用SPSS17.0 软件对Lysholm 评分、IKDC评分的数据进行统计学检验，计量资料数据使用（）表示，先做正态性检验，若数据符合正态分布采用配对t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者均获得完整随访，所有患者均在对应时间段进行了膝关节功能、稳定性的评估，数据全部记录，并进入结果分析。患者的性别、年龄、受伤膝关节位置、Meyers-Mckeever 分型以及受伤至进行手术所经历的时间等资料，见表1。患者主要临床表现为明确的外伤史，关节周围疼痛，关节活动受限，入院时查体见Lachman 试验阳性。术前X 线、MRI 检查明确为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折（图2A、图2B），Meyers-Mckeever分型为Ⅱ型或Ⅲ型。术中关节镜下可见前交叉韧带胫骨端撕脱的骨块（图2C），前交叉韧带张力减弱或消失。采用Versalok 锚钉双排缝线固定骨块后，关节镜下可见骨块固定牢固，前交叉韧带张力恢复（图2D）。术后6 个月MRI 复查显示重建的前叉韧带位置良好（图2E），X 线复查显示骨块固定良好，骨折线消失（图2F）。患者12 个月复查时，Lysholm 评分、IKDC 评分均高于术前，且差异有统计学意义（Lysholm 评分：（91.143±3.228）分vs（39.343±4.721）分，t=60.526，P＜ 0.001；IKDC 评分：（89.171±3.510）分vs（39.143±4.044）分，t=69.368，P＜ 0.001），见表2。

表2 患者术后12 个月时与术前Lysholm 评分、IKDC 评分比较[n=35，（），分]Tab.2 Comparison of Lysholm score and IK9DC score between patients 12 months after surgery and those before surgery [n=35，（），points]

表2 患者术后12 个月时与术前Lysholm 评分、IKDC 评分比较[n=35，（），分]Tab.2 Comparison of Lysholm score and IK9DC score between patients 12 months after surgery and those before surgery [n=35，（），points]

*P ＜ 0.05。

图2 典型患者影像学资料及前交叉韧带重建术中关节镜下情况Fig.2 Imaging data of typical patients and the arthroscopic situation during anterior cruciate ligament reconstruction

表1 患者的一般资料 [（）/n]Tab.1 General patient information [（）/n]

表1 患者的一般资料 [（）/n]Tab.1 General patient information [（）/n]

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折损伤伴随膝关节稳定的破坏，目前对Meyers-Mckeever 分型为Ⅱ型或Ⅲ型的患者关节镜下进行手术治疗已成为主流，术中所采用的固定方法及所用材料对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的成功固定至关重要。为了更好的认识此类损伤，以下从前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折与膝关节稳定性，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗进展，关节镜下双排缝线固定术的优点及术中技巧3 个方面进行讨论。

3.1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折与膝关节稳定性

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是指前交叉韧带与其胫骨的连接点拉离而导致的骨碎片脱离，骨折导致了前交叉韧带功能的部分或全部丧失，使得膝关节稳定性受到破坏[9]。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是常见的，随着国人越来越多地参与体育活动，这些伤害的发生率持续上升。青少年及儿童特别容易受到此类损伤的伤害，这与该人群前交叉韧带纤维的弹性较大而胫骨止点的不完全骨化有关[10]。但这种伤害也见于成年人，损伤多由严重的过伸引起，如机动车碰撞后的损伤[11]。前交叉韧带是膝关节的重要结构，对膝关节稳定性起着关键作用，其主要功能是限制胫骨的前移、过伸、能对抗内外翻成角，对抗胫骨的内外旋转[12-14]。前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束两部分，前交叉韧带功能的生物力学研究显示，韧带在完全伸展至20°屈曲时绷紧，在70°至90°屈曲时再次绷紧松弛期发生在40°～50°之间，前内侧束在屈曲时绷紧，后外侧束在伸展时绷紧[15-16]。此外前交叉韧带功能的丧失与骨关节炎的发展有密切联系，因为膝关节的不稳定会导致关节软骨的进行性丧失[17]。因此，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的早期的诊断及治疗，对患者恢复膝关节稳定性，防止疾病进展至关重要。诊断方面，在常规X 线片上，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折大部分可明确诊断，表现为止点处分离的骨块和明显的胫骨隆起处骨折线，CT 改善了微小移位骨折的可见性和轮廓，CT 还可以提供关于骨折碎片的大小、范围、形状、粉碎程度和方位等额外信息。磁共振成像有助于确认ACL 的完整，以及评估是否伴随了半月板撕裂、软骨损伤和其他韧带损伤。

3.2 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗进展

关节镜技术，是一种微创治疗，能使患者更早康复，返回运动，并缩短住院时间，因此前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗现在大多都是在关节镜下进行[18-22]。目前临床上对于Ⅰ型患者大多采用石膏外固定的保守治疗，Ⅲ型患者大多采用手术治疗，但对Meyers-Mckeever 分型为Ⅱ型的患者是否进行手术存在争议，笔者认为由于关节镜技术现在已经十分成熟，关节镜手术治疗能够提供评估和处理前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折伴随损伤的能力，坚固的内固定可以允许患者进行更积极的康复，能够预防相关并发症，如关节僵硬、畸形愈合、不愈合或相关的前交叉韧带病理性松弛。

关节镜下如何固定撕裂的骨块，选择何种材料，也是外科医生们讨论的重点。目前，螺钉固定和缝线固定是最常用的固定技术，大量研究者对其疗效进行了评估。Hunter 等研究者[23]直接比较了螺钉固定和缝线固定组的疗效，他们发现，与螺钉固定组相比，缝线固定组患者的IKDC 评分较高，但Lysholm 平均评分相似（缝合组97.25 分，螺钉组91.55 分），此外，缝线固定组的8 位患者中只有1 位需要后续手术，而螺钉组的9 位患者中有4 位需要再次进行手术。然而，Seon 等研究者[24]在一项临床研究中比较了缝线固定和螺钉固定，并没有发现在评分结果或膝关节稳定性方面存在统计学差异。Bogunovic 等[25]在一项系统回顾中发现，有65%的螺钉固定患者需要再次手术移除固定物，而缝线固定患者的比例为4%，2组之间的Lysholm 评分相似。同样，Osti 等研究者[26]回顾以往文献，提出2 种方法均能取得满意效果，螺钉固定具有直接复位和压缩骨折碎片的优点，并允许相对早期运动，但术中螺钉头撞击髁间存在膝关节软骨损伤的风险，且需要在骨愈合后移除植入物。综上，笔者认为，螺钉固定具有手术操作简单、耐受性好，可以直接复位和固定骨折碎片的优点，但螺钉插入过程中可能出现医源性骨折、后部神经血管损伤和关节面损伤的风险，且二次手术率较高。缝线固定的优势在于能够安全固定螺钉固定无法处理的较小的骨折碎片，患者通常二次手术率较低，有研究表明，缝线固定在生物力学上比螺钉固定更强，不足之处是外科医生在手术操作时更具挑战性，且有损伤骨骺的风险。

近年来，为了解决这些问题，优化关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗效果，外科医生们在缝线固定和螺钉固定的基础上，进行了创新。Takaaki Hiranaka 等研究者[27]，关节镜下采用联合牵出缝合逆行螺钉固定治疗胫骨前交叉韧带撕脱性骨折，他们的发现这种新颖的治疗方法可以应用于相对较大的胫骨隆起块，并允许患者早期进行较大幅度的康复活动，疗效显著。倪建龙等研究者[28]，使用双头空心加压螺钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，解决了传统螺钉直径较大、可能存在髁间窝撞击等问题，具有创伤小，固定可靠，恢复快的优点。成兵等研究者[29]，关节镜下使用Arthrex 锚钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，统计后发现，该法具有手术创伤小，骨折复位与内固定可靠，而且不损伤骨骺，疗效满意。程松苗等研究者[30]，关节镜下采用缝线桥技术治疗儿童新鲜前交叉韧带胫骨止点骨折，他们认为此法的独特好处是可以做到出色的解剖复位和坚强的骨折块固定和韧带的稳定性。为了追求撕裂骨块牢固的固定减少对前交叉韧带的切割，本研究中，笔者使用了双排缝线固定的方式，这样也能减少二次手术的风险，避免患者再次遭受创伤。统计学分析后，笔者发现患者12 月复查时，Lysholm 评分（91.143±3.228）分、IKDC 评分（89.171±3.510）分均高于术前，且差异有统计学意义，且所有植入的Versalok 锚钉Orthocord 部分可吸收缝线置入宿主后均无不良反应发生，疗效满意。

3.3 关节镜下双排缝线固定术的优点及术中技巧

关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折固定手术成功的关键在于撕脱骨块的解剖复位和恢复前交叉韧带的张力，使用关节镜下双排缝线固定术能好的达到这些要求。前交叉韧带张力恢复后必定会给撕脱骨块一个拉力，如固定不牢这个拉力可能使骨块翘起，导致撕脱骨块与胫骨足印区愈合缓慢或者不愈合，关节镜下双排缝线固定术中，笔者在骨块-前交叉韧带交界处中前1/3 及中后1/3 各穿了两道线，前1/3 处的缝线可以起到下压骨块的作用，后1/3 处的缝线可以起到牵拉前交叉韧带恢复韧带张力的作用，并通过两个骨道在关节外进行双排法Versalok 锚钉固定，无需打结，避免了关节内异物，无需考虑二次手术问题，不用在关节内置钉，也避免了损伤关节软骨。此外，由于缝线位置在骨块-前交叉韧带的交界处，也减少了对前交叉韧带的切割，保证了前交叉韧带的完整功能。行关节镜下双排缝线固定术患者术后12 月与术前的Lysholm 评分、IKDC 评分比较有显著统计学差异，所有患者复查时X 线均显示骨折线消失，MRI 显示前交叉韧带连续性存在且位置良好，膝关节体查无明显异常，这些都表明双排缝线固定法疗效满意。关节镜下双排缝线固定术操作简单，术中技巧如下：（1）暴露好手术视野，这是手术顺畅的关键；（2）清理胫骨足印区的血块、软组织等，保证骨块的复位及愈合；（3）为了确保前交叉韧带张力的恢复，收紧缝线时先收紧中后1/3 处的缝线，再收紧中前1/3 的缝线；（4）置入Versalok 锚钉前，关节镜下仔细检查骨块复位是否牢固及前交叉韧带的紧张度，满意后再固定。

综上，关节镜下双排缝线固定术具有手术操作简单，即能保证骨块的稳定固定又能恢复前交叉韧带的张力，恢复膝关节稳定性，患者术后能快速康复，无需二次手术等优点，适合Meyers-Mckeever 分型为Ⅱ型或Ⅲ型的患者，值得临床推广。但本次研究患者数量相对较少，随访时间较短，未能将膝关节本体感觉功能等纳入评价指标，故在今后的相关研究中应注意这些方面。