鼻窦扩大开放中鼻甲大部分切除联合神经分支阻断术在难治性鼻窦炎患者中的疗效

朱琳玲，王成钢，杨红良，温湘玲

（曲靖市第二人民医院耳鼻喉科，云南 曲靖 655099）

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科中常见病、多发病。病因及发病机制复杂，目前尚不完全清楚[1]。治疗主要以药物治疗为主，疗效欠佳者辅以手术治疗，手术的主要目的是切除不可逆的病变组织，减轻炎症负荷，通畅鼻腔鼻窦通气引流，为鼻窦炎治疗创造好的环境。术后仍然进行以药物治疗为主的综合治疗[2]。难治性鼻窦炎的概念是穷尽目前所有的治疗手段，鼻窦炎的主客观症状难以改善或反复发作的一类难治性鼻窦炎，约10%～20%，其机理不清，治疗效果欠佳，方法有限，是鼻科治疗的难点。目前治疗主要是根据慢性鼻窦炎的表观型分型进行治疗，慢性鼻窦炎的分型目前主要分为Th2 型和非Th2 型[3-4]。鼻黏膜大量嗜酸性粒细胞的浸润是Th2 型鼻窦炎的表型，国内的患者同时表现以上2 种表型者占一定的比例[5]。有研究发现，患者采用神经分支阻断术实施治疗，发现患者的临床症状可以得到显著减轻，并且并发症也相对比较少，复发率下降[6]。目前对难治性鼻窦炎的治疗是扩大的鼻窦开放术，术后加大鼻用激素的应用的综合治疗。因此，选取2019 年5 月至2021 年5 月曲靖市第二人民医院耳鼻喉科收治的60例难治性鼻窦炎患者，分析鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除联合神经分支阻断术在难治性鼻窦炎患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2019 年5 月至2021 年5 月曲靖市第二人民医院耳鼻喉科收治的60例难治性鼻窦炎患者，采用随机数字表法均分为2组。纳入标准：（1）符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》标准者[7]；（2）接受过1 次手术治疗者；（3）沟通良好；（4）同意本次研究者。排除标准：（1）手术禁忌证者；（2）心血管疾病者；（3）糖尿病；（4）凝血障碍；（5）恶性肿瘤；（6）临床资料不完整。研究组男16例，女14例，年龄（31～64）岁，平均（47.1±2.7）岁，患病时间（1～5）a，平均（2.9±0.5）a。对照组男18例，女12例，年龄（34～63）岁，平均（47.5±2.6）岁，患病时间（2～4）a，平均（3.0±0.6）a。2组性别、年龄、患病时间一般资料比较，具有可比性（P＞ 0.286）。

1.2 方法

对照组实施鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除治疗，患者使用鼻腔局部麻醉，麻醉见效后，切开钩突，开放扩大上颌窦自然口，直至直径大约在1.5 cm 左右，使用微型剪去除中甲前端游离部约0.8 cm，前下修剪至弧形，让残余的中甲游离缘与上颌窦开口扩大缘基本进行平齐，能够从鼻腔内观察到上颌窦开口前缘，然后按照患者的病情依次开放筛窦和蝶窦，应用筛窦钳以及刮匙等清理息肉组织等。最后使用甲硝唑注射液与氟康唑注射液将窦腔进行冲洗，术腔填塞高分子膨胀海绵2 d。

研究组实施鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除联合神经分支阻断术，鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除手术同对照组。利用鼻内镜经中鼻道，通过低温等离子在中鼻甲后端前外侧作纵切口，然后贴骨面沿着腭骨垂直板剥离黏膜，直至筛棘处，暴露蝶腭孔，显露出蝶腭动脉及其周围的神经束，使用单极针状电刀在蝶腭孔周围360°选择性的切除颚骨垂直板侧壁分支和鼻中隔分支。

1.3 观察指标

（1）2组临床手术有效率、手术复发率。显效：术后，患者症状消失，黏膜水肿消失，且嗜酸粒细胞（EOS）、嗜碱粒细胞恢复至正常水平；有效：症状在一定程度上有所改善，黏膜水肿显著减轻，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞水平有所下降；无效：症状出现加重情况，黏膜水肿[8]。记录1 a 后的复发情况；（2）2组术后3 个月、6 个月及1 a 视觉模拟评分（VAS）。10 分制，分值与疼痛程度呈正比[9]；（3）2组临床症状评分。包含头痛、鼻塞、嗅觉障碍及鼻分泌物，每项评分为10 分，分值与症状呈正比[10]；（4）2组临床指标。酶联免疫吸附法测定血清干扰素 γ（IFN-γ）；嗜酸性粒细胞（EOS）采用直接计数法检测；采用LH-750 全自动五分类血细胞分析仪测定患者嗜碱性粒细胞计数（试剂购自于美国BECKMAN 公司提供）[11]。

1.4 统计学处理

数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料转化后采用均数±标准差（）表示，自身治疗前后对照均值比较，采用配对t检验，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术有效率、手术复发率比较

研究组手术有效率高于对照组、复发率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.021，0.007），见表1。

表1 2组手术有效率、手术复发率对比 [n（%）]Tab.1 Comparison of effective rate and recurrence rate between the two groups [n（%）]

2.2 2组术前、术后3 个月、6 个月及术后1 a 的VAS 评分比较

研究组术后3 个月、6 个月及1 a 的VAS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P=0.041，0.039，0.017），见表2。

表2 2组术前、术后3 个月、6 个月及术后1 a VAS 评分对比[（），分]Tab.2 VAS scores of the two groups were compared before operation，3 and 6 months after operation and 1 a after operation [（），points]

表2 2组术前、术后3 个月、6 个月及术后1 a VAS 评分对比[（），分]Tab.2 VAS scores of the two groups were compared before operation，3 and 6 months after operation and 1 a after operation [（），points]

与对照组比较，*P ＜ 0.05。

2.3 2组临床症状评分比较

研究组在头痛、鼻塞、嗅觉障碍、鼻分泌物症状评分均低对照组，差异具有统计学意义（P=0.028，0.037，0.010，0.022），见表3。

表3 2组临床症状评分对比[（），分]Tab.3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups [（），points]

表3 2组临床症状评分对比[（），分]Tab.3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups [（），points]

与对照组比较，*P ＜ 0.05。

2.4 2组临床指标比较

研究组EOS 及IFN-γ、嗜碱粒细胞均优于对照组，差异具有统计学意义（P=0.029，0.003，0.045），见表4。

表4 2组临床指标对比（）Tab.4 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

表4 2组临床指标对比（）Tab.4 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

与对照组比较，*P ＜ 0.05。

3 讨论

难治性鼻窦炎的概念为症状病程超过6 个月，且经过系统规范的药物与鼻内镜手术治疗后，患者仍然存在脓涕及嗅觉功能障碍等症状，术后经影像学检査发现鼻窦内仍存在迁延不愈的慢性炎症，比如鼻窦黏膜水肿以及黏脓性分泌物等。手术作为治疗难治性鼻窦炎的重要方式，之前多使用扩大开放手术进行治疗，虽然具有一定的效果，但是因操作范围相对比较广，而且创伤也比较大，所以在手术过程中很容易损害鼻窦的生理功能，同时因为术中出血量也比较多，极易影响术野的清晰度，容易出现炎症反应，提高术后复发的概率[12]。临床发现，有15%左右的患者经手术治疗之后会出现鼻窦黏膜炎性改变等临床症状[13]。近年来，临床在治疗鼻窦炎时多采用鼻内窥镜辅助治疗，鼻窦扩大开放手术能够很好的清除病变地黏膜，改善鼻腔鼻窦黏膜的功能。神经分支阻断术组织创伤相对比较小，而且对于鼻腔的生理功能损害相对比较小，同时在手术中使用鼻内镜能够为医师提供较为清晰的术野，有助于充分暴露病变组织，具有较好的临床效果。另外，还能够改善鼻窦引流功能，减少术后复发的概率，极易被患者所接受。结果显示，研究组手术有效率高于对照组、复发率低于对照组（P＜ 0.05）。表示鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除与神经分支阻断术联合治疗可以显著提高手术效果，降低术后复发率。

现阶段，由于进一步认识了鼻腔颅底解剖以及内窥镜技术的快速发展，高选择性神经切断术逐渐应用于临床当中，这种手术是切除鼻腔交感和副交感神经支配的分支神经，降低杯状细胞和黏液腺的刺激，进而减少鼻腔分泌物。同时，还能够改善鼻黏膜上皮细胞固有层水肿情况，有助于炎症介质吸收，改善肺功能，显著减少并发症的发生，降低患者痛苦[14]。结果显示，研究组术后3 个月、6 个月及1 a 的VAS 评分均低于对照组（P＜ 0.05）。表示联合手术治疗可以显著降低患者痛苦。

高选择性神经阻断术通过阻断鼻黏膜的副交感神经支配，可有效减轻患者的鼻部症状。难治性鼻窦炎的相关症状大部分跟副交感神经功能旺盛存在密切联系，能够显著增强副交感神经活动，其节后纤维分泌的血管活性肠肽能够促进鼻腔内腺体分泌和血管扩张充血。而交感神经兴奋那么神经元表达的神经肽Y 能够导致鼻腔分泌物减少，促使血管进行收缩[15]。也有研究发现，当神经被阻断之后，能显著减弱副交感纤维的功能，有利于调整鼻腺体大量分泌的情况[16]。除此之外，将神经分支实施阻断处理，并且能够切断大部分的感觉神经纤维，减轻鼻腔黏膜的敏感性，并且这些神经当中没有泪腺支配纤维，所以就不会在手术完成之后发生眼部疾病等并发症。而且还可以实施咽支与筛前神经分支阻断，可显著提高临床疗效。在鼻内镜下实施高选择性神经切断术，存在极易定位、视野清楚以及操作简单等优势，是一种相对安全与微侵袭的手术方式。中鼻甲作为出现真菌侵袭最多的位置，而去除部分中甲前端能够有效清除真菌，可有效减轻临床症状[17]。临床研究表明，借助鼻内镜实施神经分支阻断术治疗具有比较好的临床效果。结果显示，研究组临床症状评分低对照组（P＜ 0.05）。表示与神经分支阻断术联合治疗能够显著减轻患者的症状。

IFN-γ 是一种Th1 细胞分泌的细胞因子，而IFN-γ 可以反映出EOS 水平[18]。一般来说，EOS 通常积聚在真菌的周围，真菌是一种抗原，能够刺激T 淋巴细胞，然后受到T 淋巴细胞的趋化效果，使得EOS 脱颗粒变化，进而分泌大量的EOS 脱颗粒阳离子蛋白等毒素物质，这些物质还能够对鼻黏膜组织产生损害，影响上皮细胞，加重鼻窦炎患者的病情[19]。同时EOS 所分泌物质还以增强浸润能力。鼻窦扩大开放能够开放上气道的阻塞情况，改善患者感染的病灶组织，进而显著减轻其临床症状。但是这种手术方式并不会对炎症介导产生一定作用，所以术后复发率相对比较高，不利于患者术后恢复。现阶段，神经分支阻断术逐渐被应用于临床中，高选择神经切断术术后的下鼻甲黏膜腺体数量会明显减少，而且嗜酸粒细胞以及中性粒细胞等数量也会明显降低，能够减少鼻黏膜的分泌物生成，减轻鼻黏膜的炎性反应[20]。结果显示，研究组EOS 及IFN-γ、嗜碱粒细胞均优于对照组（P＜ 0.05）。表示与神经分支阻断术共同治疗可以显著降低临床指标水平。

综上所述，难治性鼻窦炎患者采用鼻窦扩大开放、中鼻甲大部分切除联合神经分支阻断术治疗可以减轻患者临床症状，降低复发率，值得应用。