氢吗啡酮短时程PCA 治疗癌痛合并带状疱疹神经痛1 例

恶性肿瘤病人由于接受手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗等治疗手段，多数病人还合并癌痛、营养不良等并发症均可导致机体免疫功能下降，进而罹患带状疱疹且极易形成严重的带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)。据统计，恶性肿瘤病人并发带状疱疹及PHN 的比率明显高于普通人群。恶性肿瘤病人在放化疗期间合并的带状疱疹，往往呈重症皮疹，且伴发重度神经痛，不易治愈，给病人带来极大痛苦，甚至严重影响肿瘤的治疗效果。

1.一般资料

病例：男性，69 岁，因“诊断淋巴瘤半年余，发现皮肤疱疹伴疼痛5 天”于2021-12-30 日入我院治疗。2021-06 月在外院行肺部占位穿刺，病理诊断为：右下叶后基底段：组织改变符合肺粘膜相关结外边缘区B 细胞淋巴瘤。后续行利妥西单抗联合化疗8 个周期（具体方案不详），末次化疗结束时间2021-12-25。化疗期间，病人出现左前胸部疼痛，呈持续性钝痛，持续时间数小时至十几小时，爆发痛每日1～3 次，NRS 评分5～6 分。心电图、心肌酶检查无异常，影响入睡，诊断为癌性疼痛，予以硫酸吗啡缓释片10 mg, q12 h，效果尚可，爆发痛平均每日0～1 次，NRS 评分2～3 分。

开始先将口服吗啡缓释片加至20 mg, q12 h，以控制癌痛及带状疱疹神经痛，但无效，NRS 评分依然达到7～8 分，且伴有严重的消化道不良反应。疼痛科会诊后认为，病人带状疱疹神经痛为重度疼痛并伴中度癌痛，应尽早优先解决带状疱疹神经痛。为了快速缓解疼痛，同时减轻消化道反应，在积极抗病毒治疗的前提下，决定采用氢吗啡酮PCA 自控镇痛泵控制疼痛，待皮损区炎症消退后再行肋间神经阻滞疗法。

由表13说明，土样1土壤中添加2%土壤修复剂Ⅱ(E)时土壤中的重金属锌、铅、铬、铜、砷、镉含量均有所下降。其中在种有马铃薯的土壤区域主要污染物锌含量下降幅度最大，下降值为139.7mg/L。在种有刺儿菜的土壤区域主要污染物砷含量下降幅度最大，最大值为3.9mg/L。

2.入院查体

①肺边缘区B 细胞淋巴瘤（IV 期A IPI 评分2分，低中危）；②癌性疼痛；③带状疱疹神经痛（重度疼痛）。

3.疼痛评估

随即停用口服镇痛药物，鉴于病人有焦虑和睡眠障碍，加之伴有周围神经敏化所导致的神经病理性疼痛，决定采用氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA 联合用药模式，以增强镇痛效果并降低阿片类药物剂量。配方如下：氢吗啡酮20 mg + 咪达唑仑10 mg + 利多卡因100 mg，加生理盐水至100 ml，行腹部皮下持续输注。初始剂量设置为：背景量每小时0.2 ml，PCA 量每次0.5 ml，锁定时间20 min。置泵后，先给予负荷剂量2～3 次（每20 min 1 次），以求快速达到有效血药浓度。治疗当日，病人NRS评分降至1～3 分，夜间入眠明显改善。病人住院期间采用PCA 泵持续镇痛并结合抗病毒等治疗后，病人疼痛迅速缓解，夜间入眠不受影响，NRS 评分维持在1～2 分，期间PCA 泵参数未行调整，偶有爆发痛出现时，自行按压追加量按钮后，即刻缓解。2 周后停用PCA 泵，病人右侧腰背部皮损区神经痛基本缓解，NRS 评分1～3 分，继续口服吗啡缓释片，剂量同入院前。

该病人的癌痛本身就属于混合型疼痛，又合并带状疱疹神经痛，机制复杂，呈多元化特征，单一强阿片类药物口服镇痛治疗效果有限且用量较大，常伴有难以耐受的消化道不良反应。对此，应采用多模式、多机制、多靶点、非消化道给药途径为镇痛治疗的指导原则。

4.临床诊断

精神欠佳，面色萎黄，痛苦面容，右侧腰背部皮肤可见沿肋间神经走行区呈带状分布的密集性水疱，部分变大并融合成片，水疱表面透亮下有淡黄色积液，少部分破溃变暗。

5.镇痛治疗

开展了十余年的建设项目水资源论证工作虽已有了一个良好开局,但毕竟是一项新的工作,在发展过程中依然存在一些困难和障碍，在制度体系建设层面主要存在制度立法层级不高、适用范围有限、处罚手段和力度有限、部分制度环节不完善等问题，在严格水资源管理的新形势下，亟须通过完善其制度体系予以解决。

电感耦合等离子体质谱(ICP-MS)作为20世纪80年代发展起来的一种新技术，具有灵敏度高、检出限低、光谱干扰小和快速准确等优点，已经广泛应用在食品安全、环境监测、农产品和烟草等领域[8-10]。同时发现微波消解作为化学元素分析中最常用的前处理方式之一，其相对于湿法消解，具有能够迅速加热样品，还能有效地防止样品中元素的挥发和污染[11]。但是，目前采用ICP-MS法测定烟草中K、Ca和Mg含量的研究鲜见报道。鉴于此，笔者建立了微波消解-ICP-MS法快速测定卷烟烟丝中的K、Ca和Mg含量的方法，以期达到快速、准确测定的目的，也为科学合理地评价卷烟的理化特性提供参考。

病人疼痛部位为左前胸持续性钝痛伴右侧腰背部皮损区持续性烧灼样刺痛，NRS 评分7～8 分，夜间入眠困难。考虑为癌性疼痛合并带状疱疹伴重度神经痛。

出院随访：出院后电话随访3 个月，病人居家期间带状疱疹神经痛基本消失，左胸部钝痛依然存在，NRS 评分1～3 分，爆发痛极少发作，夜间入眠不受影响，精神食欲正常，无便秘，后续随访期间疼痛无明显加重。

病人入院前5 天出现右侧腰背部皮疹并伴烧灼样刺痛，夜间加剧，严重影响睡眠，NRS评分7～8分。口服硫酸吗啡缓释片加量至20 mg, q12 h，依然无明显镇痛效果，且出现严重便秘，对症治疗效果不佳。

带状疱疹神经痛疼痛的严重程度及持续时间与高龄、恶性肿瘤、免疫力低下等因素密切相关。2019 年国内流行病学调查显示我国人群中带状疱疹的发病率为7.7%，PHN 发生率为2.3%。早期充分镇痛是治疗带状疱疹神经痛最关键措施，通过抑制外周和中枢神经敏化，可减少甚至避免带状疱疹及PHN 的发生。目前常用的治疗方法主要有药物和微创介入治疗。本病例采用氢吗啡酮PCA 联合用药模式，通过皮下持续输注的用药途径全程控制疼痛，既达到充分快速的镇痛目的，又避免消化道给药的不良反应，也未发生PHN，取得满意疗效。

带状疱疹多为年老体弱病人，合并恶性肿瘤，可导致生活质量极度低下。因不能耐受药物不良反应而难以达到有效的治疗剂量，常用的微创介入治疗在疱疹急性期，常由于穿刺点部位的皮损区炎症尚未消退，限制了各项微创介入治疗的实施。采用短时程PCA 自控镇痛泵技术可以有效避免上述治疗的弊端，值得推广应用。

带状疱疹是疱疹型病毒复发后导致神经发炎的皮肤表现，是一种表象；而内在病毒对神经的侵袭才是发生神经痛的根本原因。该例病人为癌性疼痛合并带状疱疹神经痛产生的重度疼痛，属于急症，且疼痛机制复杂多样。因此，简单的给予口服阿片类药物治疗效果不佳，口服途径起效慢，应对复杂疼痛时，可调整能力弱，不能快速缓解病人疼痛。针对这类复杂型的疼痛，鼓励采用PCA 技术，其具有快速起效、调整灵活等优点；可以起到快速滴定、及时缓解疼痛的作用，同时还可与多类药物联合用药，全面改善症状、提高生活质量。难治性疼痛治疗要围绕去除疼痛的来源、改变中枢对疼痛的感受、改变疼痛向中枢的传导、阻断疼痛向中枢传导的路径等思路进行，采用多学科、多模式、多手段结合治疗；PCA 微创技术，本质是药物治疗的优化，能有效应对复杂疼痛变化，值得临床推广。

治疗前两组患者PRL水平下降情况无显著差异,P>0.05,但在治疗后30天、60天、90天研究组显著优于对照组,差异有统计学意义,P<0.05,见表1。

该例病人为癌痛合并带状疱疹神经痛导致的急性重度疼痛，在癌痛病人属于疼痛危象(pain crisis)范畴。根据相关指南，癌症病人的疼痛危象须快速镇痛。单纯口服阿片类药物起效慢，对神经痛的疗效有限。本例病人采用PCA 技术，具有起效快、个体化强、不良反应小等优点，既能及时缓解疼痛，又起到药物个体化滴定的双重作用。带状疱疹神经痛与带状疱疹病毒导致的早期急性炎性反应和周围神经敏化等密切相关，因此联合使用膜稳定剂利多卡应既可以增加镇痛效果，又可以减少阿片类药物的用量和不良反应。本病例最终治疗效果令人满意，但仍存在可商榷之处。癌症病人伴发的带状疱疹神经痛属于癌症病人的疼痛，严格来讲不属于癌痛的范畴，因此可考虑联合使用抗惊厥药物（普瑞巴林或加巴喷丁）。此外，苯二氮䓬类药物与阿片类药物在PCA 联合使用，可能会增加呼吸抑制的潜在风险，需要谨慎使用。总之，PCA 技术使药物治疗更加优化，对于阿片耐受的癌痛病人伴发的如重度带状疱疹神经痛、术后持续性疼痛等，尽管属于良性疼痛的范畴，但仍可作为首选方式快速缓解疼痛，而不拘泥于相关神经病理性疼痛指南中将阿片类药物作为二线或三线治疗药物。