超声心动图诊断心肌梗死合并室间隔夹层1例

时宁晗 张 楠 朱 梅

患者男, 46岁, 因突发胸闷、胸痛于外院就诊, 冠状动脉造影提示左前降支近段次全闭塞, 左回旋支近段完全闭塞, 右冠状动脉近段狭窄率70%～80%, 远段狭窄率50%～60%, 后室间支纤细, 近中段狭窄率60%～70%。为行手术治疗于我院就诊, 自述既往体健；体格检查：心率82次/min, 血压123/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）, 心前区无异常隆起, 心界略大, 心尖波动位置基本正常, 心律规整, 心音低钝, 心尖部可闻及Ⅲ期/6级收缩期吹风样杂音。实验室检查：D-二聚体1.95 mg/L, 超敏肌钙蛋白T 136 pg/ml, 肌红蛋白33 ng/ml, N末端脑钠肽前体6134 pg/ml。心电图提示：急性前壁心肌梗死, 室性早搏。床旁超声心动图检查：室间隔心尖段探及回声中断（图1A）, 大小约1.9 cm, 中断区上缘室间隔见夹层回声（图1B）, 中断区及夹层区范围约4.0 cm×3.5 cm；左室射血分数约36%；室间隔中下段、前壁中下段、下壁心尖段、侧壁心尖段心肌明显变薄, 厚度约0.3 cm, 动度消失；左室心尖部呈瘤样向外膨出（图2A）, 基底部直径约4.9 cm, 膨出径约3.0 cm；左室下壁心尖段心肌呈矛盾运动；CDFI于心室水平探及左向右分流（图2B）, 束宽约1.9 cm, 连续多普勒测得中断区分流峰值血流速度约400 cm/s, 最大压差64 mm Hg, 夹层内可探及血流信号, 破口处束宽分别约1.0 cm、0.5 cm。超声心动图提示：广泛左室前壁心肌梗死, 室间隔穿孔, 室间隔夹层, 左室心尖部室壁瘤形成。术中经食管超声心动图示室间隔心尖部探及穿孔血流信号（图3）；行冠状动脉搭桥术+室壁瘤切除修补术+室间隔穿孔修补术, 术中见：左室增大, 前壁心肌梗死样改变, 并室壁瘤形成, 大小约6 cm×5 cm, 与心包粘连, 纵行切开室壁瘤见室间隔穿孔大小约2.0 cm, 术中应用牛心包补片修补室间隔穿孔, 应用三明治法修补室壁瘤, 同期行冠状动脉搭桥术。术后患者复查超声心动图示心功能明显改善, 病情稳定后出院。

图1 术前经胸超声心动图（非标准心尖三腔心切面观）

图2 术前经胸超声心动图

图3 术中经食管超声心动图示室间隔心尖部可探及穿孔血流信号

讨论：心脏破裂是急性心肌梗死极为严重的并发症, 包括游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂及心肌夹层, 其中心肌夹层较罕见, 通常始于心肌梗死部位。超声心动图可表现为心内膜面心肌回声中断, 其内可见形状规则长条或不规则的无回声区, 随心动周期收缩、扩张, 心肌夹层可为盲腔, 也可为左、右心室间不在同一水平的交通；CDFI可探及穿梭血流, 同时伴有节段性室壁运动不良, 也可合并室间隔穿孔、室壁瘤形成、乳头肌或腱索断裂的发生[1］。本例超声心动图表现典型。心肌夹层需与心室面粗大的肌小梁、心室附壁血栓、假性室壁瘤相鉴别。若夹层破口较小, 经胸超声心动图鉴别困难时, 可以联合左心声学造影、经食管超声心动图判断夹层情况[2］。