结合术前三维重建的腹腔镜肝切除术学习曲线研究

吴昊钧，汪大刚，梁梦萍，谭颖，陈利平

（1.四川大学华西医院 胆道外科，四川 成都 610041；2.成都高新区合作社卫生服务中心 普外科，四川成都 611731；3.华西医院上锦分院 普外一科，四川 成都 611700）

腹腔镜手术方式在外科手术发展史上具有里程碑的意义，因其切口小、出血少、恢复快、并发症少，且兼具诊断及治疗等优势，受到全世界外科医师的重视和青睐，在外科各个领域获得迅猛发展[1]。腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）在国内首次报道于1994 年[2]，其获得的肿瘤学效果目前已被证实与开腹手术相当[3]，在国内外率先开展的、有丰富经验的中心，LH已无解剖禁忌[4]。伴随微创理念的发展进步，腹腔镜技术及器械的改进普及，可以开展LH的单位也由各大医学中心逐渐辐射到部分地市级医院。关于LH学习曲线的各种研究成为肝胆外科医师手术学习期间关注的主要焦点。

肝脏的脉管系统变异极大，术前对肝脏体积进行分析，了解病灶所在肝段位置、肝内脉管与病灶的解剖关系等，关系到手术能否实施、手术方案的制定及手术风险的防范等。因此，精准的术前影像学资料很有必要[5]。获取薄层CT图像后依靠计算机三维技术重建出更精确的三维图像，构建患者实际解剖的三维立体模型，将受制于读片者经验和空间想象能力的误差减到最低，这是一种增进术前肝脏脉管结构解剖学认知的便捷工具[6]。

本研究回顾性收集2019年3月至2020年12月间华西医院上锦分院普外一科开始系统性施行LH并结合三维重建术前辅助的64例病例资料，分析学习曲线，总结LH体会，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：诊断为肝脏病变，术前行三维重建，拟行LH治疗。排除标准：（1）术中更变手术方式，改行姑息性手术等；（2）临床资料不完整。所有患者均完全了解了手术过程、风险和LH的优势，以及转化为开腹手术的可能性。所有患者书面知情同意，研究经四川大学伦理委员会批准。

1.2 方法

64例患者术前行上腹部增强CT，层厚为0.625～1.000 mm，并通过海信计算机辅助手术系统行三维重建。直观呈现肝脏病变与肝脏血管关系，基于病变切缘制定不规则肝切除，或基于病变部位和脉管分布制定肝段切除（图1、2），用于术前规划和术中引导。所有手术由固定团队完成，参与人员具有一定腹腔镜胆囊切除及胆道探查手术基础，常规左右固定站位双主刀模式。

图1 根据三维重建，模拟手术，距离肿瘤边缘1 cm行不规则肝切除。

手术步骤：全身麻醉，建立气腹，依据病变位置合理布置穿刺鞘。常规预留置全肝阻断带，游离肝脏后参照三维重建，联合术中彩超定位，寻找标志管道，制定肝脏表面切除线。超声刀及百克钳联合由浅入深断肝，遇较大肝断面管道充分显露后合成夹夹闭或血管线缝合，若遭遇肝蒂或肝静脉用切割闭合器离断。完整切除后标本立即装入标本袋，肝断面冲洗彻底止血后脐旁穿刺孔适当延长取出标本，常规留置腹腔引流管。

图2 根据三维重建，利用海信医疗智能门静脉分段系统模拟手术，选择离断目标肝蒂行肝段切除。

1.3 观察指标

统计中转率，然后收集每例成功实施LH患者的临床资料、手术时间、术后住院时间等，根据日本学者Ban等[7]2014 年综合病变位置及切除方式制订的难度系数表（DSS-BAN）进行手术难度评分。统计手术并发症包括术后出血、胆漏、肝功能不全。

术后出血定义：包括引流管可见血性液或便血所致的术后输血或者二次手术。胆漏定义：术后5 d以上引流管内仍有胆汁样液体，且其中胆红素浓度为血清胆红素指标3倍以上[8]；肝功能不全定义：术后5 d检测国际标准化比值（INR）及胆红素，根据其严重程度分为ISGLS A、B、C三级[9]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（）表示；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，并使用Mann-WhitneyU检验。为校正不同手术难度评分对手术时间的影响，采用Spearman相关分析，论证两者的正相关关系。文献报道中表述学习曲线的方法各一，采用的评价标准也不尽相同，其中累及分析法（cumulative sumanalysis，CUSUM）在开展新术式和手术性能质量控制方面至今仍十分受欢迎[10]。CUSUM法累计求和原始数据和平均值之间的顺序差值来检测数据趋势，可以避免技能学习过程中发生波动对掌握该技能的结果判断，逐渐被作为一种客观评价标准，评估掌握某项操作技能所需要的最少操作例数。

2 结果

2.1 术前情况

我中心于2019年3月开展首例LH，至2020年12月共行LH 64例，成功完成61例，另3例中转开腹，中转率4.7%。成功实施LH的患者中，男28例，女33例；平均年龄（53.3±4.8）岁；平均体质量指数（BMI）（23.5±0.6）kg/m2。45例患者（73.8%）为ASA Ⅱ级，其余患者为ASA Ⅲ级。

2.2 术中情况

本组64例中，3例中转开腹者2例发生在前15例内，1例发生在50例以后。所有病例术中切除范围与术前三维重建所预设吻合，术前制定的标志性血管或其他解剖标志均可在术中联合彩超指引并引导手术进程。

中位手术时间为185（100～150）min，DSSBAN中位难度评分为4（4～6）分。使用Spearman相关分析判断手术时间与难度评分的单调相关关系（r=0.766，P＜0.001），说明手术时间和难度评分存在正相关关系，见图3。

图3 手术时间与手术难度评分拟合直线图

为去除不同LH难度评分对手术时间的干扰，以比值Xi绘制的学习曲线如图4所示。刚开展LH时对应难度评分下的手术时间更长，但随着开展LH的延续，呈现出明显逐渐缩短的趋势，所以曲线上升为主，称为上升期；到第26 例，曲线成波动状，此时手术技术提高但不稳定，称为波动期；到第42例，手术技术已经较为成熟，各难度评分下手术时间均有缩短，所以曲线迅速下降，称为成熟期。手术难度评分上升期为4（3～4）分，波动期为5（4～5）分，成熟期为6（4.5～7）分，其与上升期及波动期分值均存在统计学差异[6（4.5～7）分vs4（3～4）分，Z=-3.674，P＜0.01；6（4.5～7）分vs5（4～5）分，Z=-2.079，P=0.036]。

图4 以单位难度评分下的手术时间绘制的学习曲线

2.3 术后情况

再次手术患者1例，为第14例，左外叶血管瘤，术后24 h内引流管血性引流液超过500 mL，行再次腹腔镜止血，术中探查为断面肝蒂出血，术后好转出院。

术后30 d内死亡1例，为第41例，Ⅶ段恶性肿瘤，术前及术中无特殊，术后5 d因急性肝功能衰竭并发肝肾功能衰竭，考虑受基础疾病的影响，对症治疗2 d后家属放弃有创抢救，多器官功能衰竭死亡。

无术后30～90 d死亡病例，无术后30 d再入院病例。

术后共发生并发症9例，发生率为14.8%。术后出血3例（4.9%），2例自愈；胆漏3例（4.9%），2例延长引流管拔除时间，1例行穿刺置管引流。所有患者随访均痊愈。术后肝功能不全7例（11.5%），ISGLS A级4例、B级2例、C级1例。

大部分患者留置胃管，术后第1天均拔除；5例患者术后送ICU监护，其余患者术后第1天即恢复适量进食；术后拔除引流管中位时间为4（2～6）d；术后中位住院时间为6（4～10）d。

术后病检示原发肝恶性肿瘤48例，肝脏良性肿瘤9例，肝内胆管结石2例，结肠癌肝转移2例。

3 讨论

开展LH一个公认的主要障碍是外科医师需渡过漫长、曲折的学习曲线，才达到安全执行手术的熟练程度。通常会定义一个具体的手术例数，作为渡过学习曲线的标志，以便在开展LH前了解外科医师所需的工作量，并尽量降低对患者的风险[11]。据报道，渡过LH学习曲线所需的手术例数范围波动，从20到80例不等，随文献发表日期推近，所需例数逐步减少[12-13]，如何借助技术与仪器的进步缩短这个过程成为热点。

LH的学习曲线与腹腔镜胰十二指肠切除术的学习曲线有所不同。LH虽然基本手术理念和断肝操作共通，但是不同部位的LH手术入路、流程、实施复杂程度有时差异较大，导致无法单一采用手术时间代表学习曲线。本研究中以手术时间/手术难度评分为目标数据粗略绘制LH学习曲线，分为3 个阶段：1～26 例为快速上升阶段，27～41 例为缓慢进步波动阶段，中转、再次手术和死亡的病例均集中出现在这两个阶段。42例及以后，渡过LH学习曲线，进入成熟期后LH的适应证被放宽，此时期手术难度评分与上升期和波动期相比明显增加。结合三维重建进行术前规划，避免损伤残肝主要胆管及大血管，既增加了手术安全性，又最大限度保全剩余肝脏的血供，为术后肝功能提供保障。本研究中3例中转开腹，LH的中转率为4.7%（3/61），其中上升期为7.7%（2/26），进入波动期以后下降为2.9%（1/35），此时期的中转率则优于文献统计的4.1%左右[14]。研究报道肝脏切除术后肝功能不全发生率为9.2%～30.6%[15]，本研究中为11.5%（7/61），处于较低水平。

学习曲线早期，建议选择不规则肝切除或肝左外叶切除行LH。此时以熟悉腹腔镜视野和熟练肝实质离断技巧为主要目的。依照三维重建制定预切线，标识断面的主要管道，断肝过程中，借助术中彩超，沿术前三维重建合理规划的切线以减少断面管道数量。我中心的做法是，团队医师几乎每一例术中均练习使用彩超，从辨认病变、制定切缘过渡进阶到辨认管道并准确投射到三维重建中，以此引导切肝平面。LH术前影像通过薄层CT进行三维重建可以比二维影像更精确、直观、个体化地掌握肿瘤所在目标区域门静脉系统及肝静脉系统供应情况；在三维重建上模拟手术，可以预先确定手术切线上可能需要离断的主要肝蒂和肝静脉分支数量。通常将胆囊、肝圆韧带、镰状韧带、卢氏沟、左右肝缺血线等肝表面解剖标志作为标准线或标准平面。根据三维重建规划出来的预切除肝段，从这些体表标准出发，依靠术中彩超定位，追寻肝内的解剖目标管道，比如右前右后肝蒂，Ⅵ、Ⅴ段内走行的肝中静脉等，并与三维重建相互验证，这样可以减少LH术中意外损伤管道而造成出血的概率。肝门鞘外入路[16]及术中彩超技术逐渐熟悉之后，具有相应指征的患者术前规划便从不规则肝切除转向肝段切除。除了开展LH的难度评分增加，单位难度评分下手术时间缩短以外，我中心逐渐将LH不规则肝切除转变为有规划的肝脏亚段切除；由切缘介导的肝实质入路转变为目的性追寻脉管或鞘膜入路，能够最大限度地将术前切线规划实施于术中，也是LH成熟的表现之一。本研究中，LH进入40 例以后，术前规划更多采用肝段切除，并开展术中吲哚菁绿引导下的肝脏亚段切除。研究证实腹腔镜解剖性肝切除对于肿瘤患者存在优势[17-18]，但是操作难度和手术时间显著增加，因此LH渡过学习曲线、积累一定经验之后再逐渐开展腹腔镜解剖性肝切除可能更安全有效。

LH术中的出血控制困难是其成为高难度腹腔镜手术的重要原因，是处于学习曲线早期外科医师敬畏的主要因素。控制入肝血流和中心静脉压公认可确切减少断肝时的出血量[4，6]。在LH学习曲线初期，首先要克服因为体位改变、视角改变等造成腹腔镜视野会明显区别于开腹手术的困难。我中心在LH上升期的初期有2 例中转开腹，皆为解剖第二肝门时损伤肝静脉引发出血，体位改变、视角偏转/过近造成腹腔镜下解剖位置辨认错误、腔镜器械游离裸化血管技术不成熟均是原因。断肝过程中，断面需要沿肝静脉解剖时，充分暴露并游离远近端，以及让肝断面张力适度，可以减少血管损伤出血，Chiba等[19]提出的“帐篷征”有一定指导意义：寻肝静脉遭遇切除侧的分支时，肝静脉会因为切除侧的牵拉而形成一个帐篷样成角，此时视觉上会出现一个偏向切除段的肝静脉主干伪影，断肝方向应更向保留段偏移，才可以显示真正的静脉主干，以回归到正确的断肝平面上。关于突发的断面出血，根据肝脏本身的脂肪变、纤维化、肝硬化不同，选择各种能量器械烧灼需平衡焦痂大小与止血效果。焦痂过大可能对切线及周围组织结构辨认造成干扰，造成临近创面的其他管道损伤出血。出血量较大时，腹腔镜下的缝合技术是必要的，本研究学习曲线早期意外出血的发生率甚至更高。有时缝合角度刁钻，术野暴露困难，且需要较短时间内完成缝合止血。我中心同期进入多个腹腔镜普外手术学习曲线，具有一定腹腔镜下胃肠胰腺手术缝合经验，并采用双主刀模式，一般遵循顺手顺针的原则，左右侧都可缝合。

LH学习曲线期间，我团队医师通过网络平台观摩学习，直观形象地了解、掌握LH操作技巧及手术理念。录制手术视频并部分剪辑，手术视频复盘时再次和术前三维重建进行对照，有助于熟悉和理解肝内管道在腹腔镜视野下的走行特点，对缩短学习曲线、尽早开展腹腔镜解剖性肝切除有一定帮助。

综上，保守地估计，大概经过40 例的LH之后，具有一定腹腔镜经验的外科医师通过术前三维重建精准评估，增加重要解剖结构辨识度，开展腹腔镜不规则肝切除，控制手术难度评分循序渐进，目的性处理特定管道预防出血等，可以尽快渡过LH学习曲线。