介入栓塞术及颅内夹闭术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影响

王大宝 张 霞 胡 炜

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，患者的主要症状包括动脉痉挛栓塞、瘤体压迫、出血等，该病具有较高的致残率与致死率，严重威胁患者的生命健康[1～3]。根据世界神经外科联盟(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分级标准可将aSAH分为低分级与高分级两类，其中Ⅳ级、Ⅴ级属于高分级，与低分级aSAH比较，高分级aSAH危害性更高[4]。当前，临床治疗高分级aSAH主要通过栓塞治疗或通过手术夹闭的方式恢复载瘤动脉壁的完整性，但临床上对以上两种手术方式的疗效与安全性尚存争议[5,6]。本研究旨在观察颅内动脉瘤介入栓塞术与颅内夹闭手术治疗高分级aSAH的临床疗效，并分析不同治疗方式对患者术后并发症的影响。

对象与方法

1．一般资料：选择2019年1月～2020年9月在笔者医院接受手术治疗的160例aSAH患者作为研究对象。纳入标准：①符合2012年美国心脏协会制定的aSAH临床诊断标准，接受临床症状检查与影像学检查确诊[7]；②患者预期生存期>6个月；③WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级；④自愿加入本项研究并签署知情同意书。排除标准：①术前伴脑积液者；②合并严重的肝肾功能损害或凝血功能障碍者；③存在手术禁忌证者；④中途退出研究者。根据患者手术方式的差异将患者分为介入组与夹闭组，每组各80例。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理审批号：K20220721)。

2.方法：介入组行颅内动脉瘤介入栓塞术，患者气管插管全身麻醉并肝素化，通过全脑血管造影观察患者的瘤体直径、瘤颈宽度与穿支血管从瘤体或瘤颈的发出情况。在造影路图指引下降微导丝置入载瘤动脉内，再将微导管送入动脉瘤内。确定微导管头端位置，根据瘤体直径选择合适的弹簧圈，弹簧圈盘绕合适后将其解脱，解脱完毕后反复造影显示弹簧圈稳定。术中根据瘤囊不再显影，弹簧圈有一定阻力后即可停止填塞。填塞完毕后在透视辅助下退出各个导管。术毕，观察患者是否出现弹簧圈栓塞困难的情况，对弹簧圈栓塞困难的患者行支架辅助栓塞治疗，术中给予阿司匹林(江西制药有限责任公司，国药准字：H36020722，规格：0.5g×100粒)100mg与氢氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：J20180029，规格：75mg×7粒]75mg，术后行常规抗凝治疗，介入栓塞术后结合患者实际病情行腰椎穿刺术、腰大池引流。术后压迫穿刺部位，制动24h。采用尼莫地平(湖南百草制药有限公司，国药准字：H43020645，规格：30mg×96粒)抗血管痉挛、维持血压、适当扩容等治疗3h，行支架辅助治疗者需采用低分子肝素抗凝2天。夹闭组行颅内夹闭手术治疗，患者接受全身麻醉，根据动脉瘤所在位置选取合适的手术入路。前(后)交通动脉、大脑前(中)动脉采用翼点入路，分离皮瓣、骨瓣使硬脑膜充分暴露，借助显微镜明确神经动脉瘤、血管位置，将瘤颈分离。选取动脉瘤颈合适部位采用永久动脉瘤瘤夹夹闭，术中止血，开口逐层关闭，缝合切口。

3．观察指标：两组患者术后均接受为期3个月的随访，根据格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)评分评价患者的预后情况[8]。患者症状体征较轻，对日常生活无影响记为恢复良好；患者存在共济失调、神经麻痹等表现，丧失部分生活能力但可自主活动记为中度残疾；患者存在感觉、语言障碍，丧失自主生活能力记为重度残疾；患者无意识，仅可进行呼吸、眨眼等动作记为植物生存，预后良好率(%)=(恢复良好例数+中度残疾例数)/总例数×100%；记录两组患者术后并发症发生情况并进行对比分析。术前与术后5天，清晨采集患者5ml空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清单核细胞趋化蛋白(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)水平，采用全自动免疫分析仪检测血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponinc-I，cTnI)与免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

结 果

1.一般资料：两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 aSAH患者一般资料比较

2.aSAH患者临床疗效比较：介入组、夹闭组临床疗效分别为72.50%(58/80)、47.50%(38/80)，介入组疗效显著优于夹闭组(χ2=10.417,P<0.001，表2)。

表2 aSAH患者临床疗效比较[n(%)]

3.aSAH患者手术前后血清MCP-1、cTnI水平变化情况比较：术前，两组患者血清MCP-1、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后5天两组患者血清MCP-1、cTnI水平均显著下降(P<0.05)；术后介入组血清MCP-1显著低于夹闭组(P<0.05)，两组血清cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 aSAH患者手术前后血清MCP-1、cTnI水平变化情况比较

4.aSAH患者手术前后免疫指标变化情况比较：术前两组患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后5天介入组免疫球蛋白水平无显著变化(P>0.05)，夹闭组免疫球蛋白水平均显著下降(P<0.05)；术后介入组免疫球蛋白水平均显著高于夹闭组(P<0.05，表4)。

表4 aSAH患者手术前后免疫指标变化情况比较

5.aSAH患者术后并发症发生情况比较：介入组、夹闭组临床疗效分别为11.25%、33.75%，介入组并发症发生率显著低于夹闭组(χ2=11.613,P<0.001，表5)。

表5 aSAH患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

保守治疗aSAH预后效果不佳，易出现脑血管痉挛、再出血、高颅压等[9]。当前，临床多提倡采用外科手术治疗[10]。颅内夹闭手术可以有效清除脑内血肿与蛛网膜下腔积血，避免动脉瘤再次破裂[11]。但对深部动脉瘤手术操作难度较大，手术创伤性较高[12]。介入栓塞术可填满动脉腔，既不会影响肿瘤周围重要结构，又能减少术后并发症，利于术后快速康复[13]。

李爱国等[14]报道指出，传统颅内夹闭手术可损伤局部血管，影响免疫系统与内分泌系统，减低患者免疫力，延长术后恢复时间。李伦等[15]报道指出，高分级aSAH术后并发症主要由物理、化学刺激共同作用所致，介入治疗创伤性更小，加之术后引流加速蛛网膜下腔积血吸收，故介入治疗后患者并发症发生率更低。本研究表明，术后介入组免疫球蛋白水平均显著高于夹闭组，介入组并发症发生率显著低于夹闭组，提示介入可减少术后并发症发生率，并提高机体免疫功能，降低炎性反应。

刘涛等[16]对蛛网膜下腔出血大鼠的实验中发现免疫球蛋白可抑制大鼠神经细胞凋亡且有助于修复大鼠海马神经元且呈剂量依赖性，免疫球蛋白水平的增加有助于保护神经功能。MCP-1能够参与调节脑缺血性损伤，通过激活趋化炎性细胞因子表达损害血-脑脊液屏障，阻碍神经修复[17]。刘永军等[18]报道指出，aSAH患者血清MCP-1水平越低预后效果越好。本研究表明，介入组疗效显著优于夹闭组，术后介入组血清MCP-1显著低于夹闭组。心脏损伤是aSAH的常见并发症，cTnI是心肌损伤的敏感指标，与aSAH病情有密切关联[19]。徐佳丽等[20]报道指出，aSAH发生后，机体会释放大量儿茶酚，上调cTnI水平。唐文俊等[21]研究指出，aSAH患者cTnI显著高于健康人，认为cTnI与aSAH疾病相关但相关性较差。本研究发现，治疗后两组患者血清cTnI水平下降，但两组比较，差异无统计学意义。本研究并未能揭示其与aSAH病情的相关性，有待于今后开展进一步探究。

综上所述，颅内动脉瘤介入栓塞术治疗aSAH的临床疗效优于颅内夹闭手术，其对患者免疫功能影响较小，患者术后并发症较少，具有较高的临床应用价值。