替罗非班用药时机对不同类型心肌梗死患者PCI疗效及心肌血流灌注的影响

陈 维 郭晓平 刘倩倩

急性心肌梗死是临床上常见的冠心病，属于危急重症，具有急性发病、病死率高的特点，严重威胁患者的生命安全。目前，医学界公认治疗急性心肌梗死最有效的方法是经皮冠脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)，该方法可改善患者临床症状，利于患者预后。但有研究显示，接受PCI治疗的患者中约40%的患者在术后会出现心肌再灌注不完全、心肌组织无复流等现象，部分患者出现再发性心肌梗死、心绞痛等不良心血管事件。因此，在PCI围术期需要联合抗凝治疗，以抗血小板凝聚，防止血栓形成。替罗非班是临床治疗急性心肌梗死常用的抗凝药，其可稳定动脉粥样斑块，改善心肌灌注情况，抑制血栓形成，但该药物的用药时机存在争论。本研究采用替罗非班治疗不同类型心肌梗死，观察其在不同时机使用对患者PCI疗效及心肌血流灌注的影响，具体研究情况如下。

对象与方法

1.一般资料：对2019年2月～2020年9月于笔者医院行PCI术治疗的120例心肌梗死患者的病历资料进行回顾性分析，分为术前用药组和术后用药组。术前用药组60例，其中31例为ST 段抬高型心肌梗死患者，29例为非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性33例，女性27例，患者年龄38～72岁，平均年龄为61.45±2.43岁；术后用药组60例，其中32例为ST 段抬高型心肌梗死患者，28例为非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性34例，女性26例，年龄39～73岁，平均年龄为61.52±2.59岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性，本研究通过笔者医院医学伦理学委员会批准。

2.纳入标准：①符合ST 段抬高型心肌梗死诊断标准或非ST 段抬高型心肌梗死诊断标准；②冠状动脉内提示有大量血栓影者；③心绞痛发作时间>30min；④年龄<75岁；⑤无认知、精神障碍，可正常交流者；⑥患者及其家属知情并签署知情同意书。

3.排除标准：①PCI禁忌证者；②妊娠期、哺乳期女性；③过敏体质及对替罗非班过敏者；④伴有肾脏、肝脏病变者；⑤伴有高血压、糖尿病、心源性休克、主动脉夹层、动脉瘤者；⑥伴有出血性疾病者。

4.治疗方法：所有患者均行PCI术治疗，术前给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)和硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029]口服，每次各300mg，每日1次，连续用药直至手术结束后1个月停药。给予患者低分子肝素钠注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20053198)皮下注射，使用剂量为100U/kg，每间隔12h进行1次皮下注射，连续注射直至手术结束后第5日停止注射。(1)术前用药组：手术冠状动脉造影前4～6h给予患者盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165]静脉注射，使用剂量为0.10μg/(kg·min)，持续静脉泵入24h。(2)术后用药组：术后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液，方法、剂量同术前用药组。

5.观察指标：(1)TIMI试验评估心肌血流灌注水平：0级表示血管完全闭塞，并且在闭塞血管的远端可见无前向血流状态充盈；1级表示闭塞部位仅可以通过少量的造影剂，只能隐约呈现出远端血管的影像，其血管床不完全充盈；2级表示冠状动脉的远端可由部分再灌注或造影剂进行完全充盈，但与正常冠状动脉的前向充盈和排空速度比较，造影剂的速度更慢；3级表示血管处于完全再灌注状态，在冠状动脉内部，造影剂充盈和排空的速度很快。(2)心电图测量ST段回落情况及ST回落值：ST段完全回落：ST 段回落程度≥71%；部分回落：ST 段回落程度70%～30%；无回落：ST 段回落程度≤29%。(3)心脏彩超：左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、E值、A值，计算E/A值。

结 果

1.两组患者TIMI血流分级情况比较：术前用药组患者术前TIMI血流分级比术后用药组高(<0.05)；ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者术后TIMI血流分级比术后用药组高，差异有统计学意义(<0.05)；非ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者术后TIMI血流分级与术后用药组比较，差异无统计学意义(>0.05)，详见表1，表2。

2.ST段抬高型心肌梗死患者心电图ST段回落情况及两组患者ST回落值比较：PCI术后1h内，ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者的心电图ST段部分回落和完全回落与术后用药组比较，差异无统计学意义(>0.05)。术前用药组患者的ST回落值比术后用药组高，差异有统计学意义(<0.05)，详见表3。

3.两组患者左心室收缩与舒张功能比较：术前用药组患者的左心室收缩与舒张功能与术后用药组比较，差异无统计学意义(>0.05)，详见表4。

讨 论

PCI是临床上治疗心肌梗死的首选术式，该术式可以开通梗死血管、恢复冠状动脉血流，改善患者临床症状及预后，最大程度地挽救患者。但有研究显示，PCI术可能引起血栓脱落，进而阻塞血管，导致血管远端血流速度减慢甚至无复流，影响治疗疗效。因此，对于行PCI治疗的患者，应该在围术期加用抗凝药物，用以抑制血小板凝聚，保证血液流通，防止血栓性疾病的发生；还可促进患者恢复心肌再灌注，减少发生不良心血管事件，对患者预后具有积极意义。

临床上常用的抗凝剂中阿司匹林可以抗血小板聚集，保护心功能。硫酸氢氯吡格雷具有抑制血小板聚集的作用。替罗非班通过对血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原相结合来发挥抗凝作用。替罗非班可以抑制血小板凝聚，还可改善血管内皮功能，促进血管扩张；提高梗死血管再通率，减少血栓栓塞并发症，降低心肌梗死、死亡的发生率。

PCI术中及时使用良好的抗凝药物可以阻碍血小板凝聚，改善冠状动脉血流，促进心肌再灌注，减少无复流等不良事件发生风险，对患者的预后具有重要意义。本研究结果中，ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者术前TIMI血流分级中3级占比比术后用药组高，ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者术后TIMI血流分级中3级占比比术后用药组高，说明在术前应用替罗非班可以减少患者血栓形成，避免血流受阻，心肌灌注速度快，增加患者血流分级。非ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者术后TIMI血流分级中3级占比与术后用药组比较，差异无统计学意义，可能是非ST 段抬高型心肌梗死患者动脉未完全闭塞，术后用药也能快速达到有效浓度，加快血流速度。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者的ST段回落值比术后用药组高，提示在改善患者心肌细胞微循环上，术前用药比术后用药效果更好。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死术前用药组患者的左心室收缩与舒张功能与术后用药组比较，差异无统计学意义，提示术前用药与术后用药对患者的左心室收缩与舒张功能无影响。郭晓平等研究认为，对于不同类型的心肌梗死患者，替罗非班在PCI术前使用比术后使用的治疗效果更好，可以改善心肌细胞微循环，增强心肌血流灌注，且安全性与术后用药组比较，差异无统计学意义。

综上所述，在心肌梗死患者行PCI治疗中，术前应用替罗非班可以抑制血小板凝聚，减少患者血栓形成，避免血流受阻，使血流速度加快，增加心肌血流灌注。但术前用药和术后用药对PCI术后不良反应及不良心血管事件无影响。