常见肝良性疾病造成胆囊形态改变机制、影像学评估及意义

丁 敏， 刘庭玮， 张立波， 陈鸿鑫， 祁兴顺，4

北部战区总医院 1.消化内科；2.放射科，辽宁 沈阳 110016；3.中国医科大学 研究生院，辽宁 沈阳 110840；4.锦州医科大学 研究生院，辽宁 锦州 121001；5.辽宁中医药大学 研究生院，辽宁 沈阳 110840

胆囊形态改变主要表现为胆囊长度、宽度及胆囊壁厚度的变化，可分为原发性胆囊形态改变与继发性胆囊形态改变。原发性胆囊形态改变常见于胆囊原发疾病，如急慢性胆囊炎、胆囊腺肌瘤病及胆囊癌等；继发性胆囊形态改变常见于低蛋白血症、右心衰竭及肾衰竭等[1]。肝与胆囊之间的关系密切。在生理功能方面，肝是分泌胆汁的主要场所，而胆囊是贮存及浓缩胆汁的器官；在解剖结构方面，肝分泌胆汁并通过肝内和肝外胆道系统将胆汁输送至十二指肠腔[2]；在血流动力学方面，胆囊静脉通过门静脉系统流入下腔静脉[3]。因此，肝病患者的胆囊形态常会发生继发性改变。脂肪肝及病毒性肝炎为两种常见的慢性肝病病因，均有可能进展至肝硬化，严重影响患者的生活质量。本文针对常见肝良性疾病造成胆囊形态改变的机制、影像学评估及其临床意义作一综述。

1 脂肪肝患者的胆囊形态改变

1.1 机制 脂肪肝是指肝细胞内脂肪蓄积超过肝湿重5%或组织学上每单位面积1/3以上的肝细胞发生脂肪变性[4]。脂肪肝常与高脂血症、高血糖、肥胖、饮酒、高血压及妊娠等因素有关，根据是否有过量酒精摄入，主要分为酒精性脂肪肝病与非酒精性脂肪性肝病[5-6]。有研究认为，脂肪肝患者胆囊壁增厚可能与高脂血症造成脂肪细胞在胆囊壁黏膜下层堆积有关[7]。有研究发现，妊娠晚期激素水平变化过大而引起脂代谢障碍，从而导致游离脂肪酸在肝聚集并造成损伤；另外，肝细胞内因脂肪堆积过多而发生肿胀，增加了肝内胆管压力，使胆囊静脉及淋巴液回流受阻，进而导致胆囊壁水肿增厚[8-9]。

1.2 影像学评估 超声检查是评估脂肪肝患者胆囊形态变化的首选检查。根据超声检查中肝实质回声强度及肝内血管走行情况，将脂肪肝分为轻度、中度、重度三级[10]，不同程度脂肪肝患者的胆囊壁显示情况不同。轻度脂肪肝的肝回声轻度增强、增密，管状结构隐约可见，胆囊壁显示清晰；中度脂肪肝的肝回声明显增强，管状结构部分显示，胆囊壁显示欠佳；重度脂肪肝的肝回声致密明亮，管状结构消失，胆囊壁几乎不显示[11]。脂肪肝患者的CT影像学表现为肝密度普遍低于脾或肝/脾CT值≤1，利用肝/脾CT值诊断脂肪肝的准确率可达97.7%[12]。尚无研究评估脂肪肝患者CT图像上胆囊形态的改变。

1.3 临床意义 Colak等[13]研究结果显示，非酒精性脂肪性肝病患者的空腹胆囊容积、餐后胆囊容积及空腹胆囊壁厚度均显著高于健康对照受试者(P<0.05)。潘强[14]对31例妊娠期急性脂肪肝患者的腹部超声结果进行分析，结果显示，产前、产后分别有11例、5例患者发生了胆囊壁水肿。尽管脂肪肝患者的胆囊形态会发生不同程度的改变，但现有证据尚未说明胆囊形态改变对脂肪肝患者预后的影响。

2 病毒性肝炎患者的胆囊形态改变

2.1 机制 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝功能损害为主要特征的传染性疾病。肝炎病毒主要包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒[15]。在病毒性肝炎活动期，胆囊形态可发生不同程度的改变[16]。首先，肝炎病毒会造成不可逆的肝损伤，肝硬度增加，肝体积缩小，肝内毛细胆管与毛细血管受到挤压而引起门静脉压力升高，致使胆囊淋巴液及静脉回流障碍，导致胆囊体积增大及胆囊壁水肿增厚[17]。其次，肝炎病毒属于泛嗜性病毒，除可破坏肝组织外，还可侵犯诸多肝外组织和器官。有研究证实，肝炎病毒在胆囊上皮细胞中复制可直接刺激胆囊壁，进而造成胆囊壁炎症反应，导致胆囊壁增厚[18]。最后，肝炎病毒抗原与人体产生的抗体结合形成的免疫复合物在胆道系统沉积，导致胆系免疫性损伤，也会对胆囊形态产生影响[19]。

2.2 影像学评估 病毒性肝炎的诊断主要依据临床表现及肝炎病毒学检测结果。此外，影像学检查可能有助于病毒性肝炎的评估[20]。病毒性肝炎患者在进行超声检查时可发现胆囊轮廓模糊，其内胆汁量少且黏稠，胆囊体积增大，胆囊壁呈双层或多层的毛糙增厚，且胆囊腔缩小[21-22]。病毒性肝炎患者在进行CT及磁共振检查时，除了可发现肝实质异常强化、动脉期门静脉周围和肝边缘小斑片状强化、静脉期及延迟期肝外周对比剂廓清延迟、“反转”强化、肝内门静脉周围“晕环征”或“轨道征”等，也可观察到胆囊壁增厚、水肿。然而，CT及磁共振检查所发现的胆囊形态改变并非病毒性肝炎的特异性表现[23]。

2.3 临床意义 与健康人群相比，病毒性肝炎患者的胆囊壁显著增厚[24]。郑荣琴等[25]测量了112例病毒性肝炎患者与34例对照受试者的胆囊壁厚度，结果发现，轻、中、重度病毒性肝炎患者的胆囊壁厚度均显著高于对照受试者[(2.92±1.09)mm比(3.68±1.09)mm比(5.63±4.13)mm比(2.15±0.36)mm，P<0.05]，且胆囊壁厚度与肝炎症坏死程度呈正相关性。顾宇峰等[18]将128例病毒性肝炎患者分为胆囊壁增厚组(胆囊壁厚度≥3 mm)与胆囊壁未增厚组(胆囊壁厚度<3 mm)，结果发现，胆囊壁增厚组患者的血清总胆红素水平显著高于胆囊壁未增厚组[(126.40±99.67)μmol/L比(52.5±60.19)μmol/L，P<0.05]。Suk等[26]研究结果显示，急性肝炎患者的胆囊壁增厚与甲型肝炎病毒感染及高总胆红素水平显著相关。Maudgal等[27]研究结果表明，急性病毒性肝炎患者的胆囊壁厚度显著高于对照受试者[(5.16±0.40)mm比(2.00±0.06)mm,P<0.05]，胆囊壁厚度与血清白蛋白水平和胆红素水平显著相关，但与血清谷丙转氨酶水平无关。急性病毒性肝炎患者常出现胆囊壁增厚，且与肝功能损害程度相关。

3 肝硬化患者的胆囊形态改变

3.1 机制 肝硬化的病理表现为肝细胞弥漫性变性坏死、肝间质纤维组织增生与再生结节形成，临床主要表现为门静脉高压相关并发症[28]。生理情况下，胆囊大部分静脉血液通过胆囊静脉引流，随后经肝静脉流入下腔静脉。在肝硬化患者中，门静脉压力增高会导致肝血管阻力增加，胆囊静脉血液流出受阻致胆囊充血、水肿，影像学可见胆囊变长、变宽及胆囊壁增厚[29]。在肝硬化患者中，肝合成功能降低易造成低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，组织液生成增多，因胆囊借疏松结缔组织与肝相邻而使组织液渗入胆囊壁，也会导致胆囊变长、变宽及胆囊壁水肿增厚[30-31]。

3.2 影像学评估 超声检查简便、费用低，在临床上常作为肝硬化患者首选的影像学检查手段[32]。超声可根据临床需求从不同角度观察胆囊结构，在超声图像上可观察到肝硬化患者胆囊窝增大及胆囊周围积液，胆囊壁增厚具有“双边影”的特点[33]。此外，超声也能更清晰地显示胆囊结石，尤其是CT上无法观察到的阴性结石。然而，超声对肝及对胆囊的结构层次显示欠佳，且主观性强，故对于评估肝硬化患者胆囊形态有较大的局限性[34]。相比之下，CT对软组织的分辨率较高，不仅能清晰显示肝的形态和轮廓改变，也能较好地显示胆囊的结构。磁共振检查时，肝硬化患者的胆囊在周围肝实质脂肪的对比下显示更清晰，并可更好地显示胆囊壁的三层结构，其多参数成像可为临床提供更多有价值的信息。尽管如此，磁共振价格昂贵且检查时间长，临床应用受限[35]。

3.3 临床意义 如果没有胆囊原发性疾病，肝硬化患者进行影像学检查时也可发现弥漫性胆囊壁增厚[36]。Son等[1]研究发现，腹水、血小板计数和白蛋白水平与肝硬化患者胆囊壁增厚独立相关，这表明，肝硬化患者肝功能损害越严重，血清白蛋白水平越低，胆囊壁增厚越明显。食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化患者最致命的并发症之一。近年来，无创性预测评估肝硬化食管胃底静脉曲张的技术手段受到越来越多的重视[37-39]。Elkerdawy等[3]研究发现，胆囊壁增厚是食管胃底静脉曲张的独立预测因素。Tsaknakis等[40]分析证实，胆囊壁厚度≥4 mm为食管静脉曲张的独立预测因素。为提高诊断效能，有研究将胆囊壁厚度与血清学指标相结合来预测食管静脉曲张。段志辉等[41]研究发现，单独使用胆囊壁厚度诊断食管静脉曲张的受试者工作特征曲线下面积为0.861，灵敏度、特异度分别为76%、86%，而血小板计数与胆囊壁厚度比值诊断食管静脉曲张的受试者工作特征曲线下面积为0.907，灵敏度、特异度分别为90%、82%。由此可见，血小板计数与胆囊壁厚度比值对于肝硬化患者食管静脉曲张的诊断效能高于单独使用胆囊壁厚度。腹水是肝硬化的常见并发症。Huang等[42]通过研究49例肝硬化门脉高压性腹水患者与31例恶性腹水患者的胆囊壁厚度发现，肝硬化门脉高压性腹水患者的胆囊壁厚度显著高于恶性腹水患者[(6.3±0.7)mm比(2.9±0.4)mm，P<0.05]。胆囊壁厚度在肝硬化患者食管静脉曲张的诊断以及腹水病因的鉴别方面具有重要价值。

4 结论

脂肪肝、病毒性肝炎及肝硬化患者常会出现胆囊形态的改变。另外，胆囊形态的改变在肝疾病的诊断及并发症的预测方面具有一定价值。因此，未来可从胆囊长度、宽度及胆囊壁厚度等形态学指标的动态变化方面入手，进一步深入探讨这些指标对肝疾病的发生发展及患者长期预后的影响。