论整合医学对肝病管理重要性

汤善宏， 祁兴顺， 樊代明

1.西部战区总医院 消化内科，四川 成都 610083；2.北部战区总医院 消化内科，辽宁 沈阳 110016；3.空军军医大学 西京消化病医院，陕西 西安 710032

樊代明，中国工程院院士、美国医学科学院外籍院士、法国医学科学院外籍院士。现任第十三届全国人大教科文卫委员会委员、中国抗癌协会理事长、亚太消化病联合学会会长、国际抗癌联盟常务理事、肿瘤生物学国家重点实验室主任、国家消化病临床医学研究中心主任、国家新药临床试验机构主任。曾任中国工程院副院长、第四军医大学校长、中国共产党十四大代表、第十一届和十三届全国人大代表、全国优秀共产党员、全国优秀科技工作者、全民科学素质工作先进个人、首批长江学者特聘教授和国家杰出青年基金获得者。先后承担973、863等多项国家重大课题。领衔获得国家科技进步创新团队奖、国家科技进步一等奖各1项，国家技术发明奖1项。获法国医学科学院塞维亚奖、世界消化病学大师奖、何梁何利科技进步奖等荣誉。主编专著158本(册、卷)，发表SCI论文700余篇。

整合医学(holistic integrative medicine，HIM)是从人的整体出发，将医学相关领域最先进的知识理论与临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实情况进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新医学体系[1-2]。HIM主要强调3个观念，分别为整体观、整合观与医学观，这些观念在肝病各阶段管理过程中发挥重要的作用。本文就HIM在肝病临床管理中的重要性进行综述。

1 复杂多变的黄疸病因

1例老年男性黄疸患者，既往无明确肝病病史。因“腹痛伴皮肤巩膜黄染及发热”完善腹部CT及磁共振胰胆管成像检查。结果提示，胆总管结石、胰腺形态及胰周改变，后以“梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎”为诊断进行了经内镜逆行性胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy，ERCP)与取石术，手术顺利。然而，术后胆红素不仅未下降，反而出现渐进性升高的趋势，总胆红素水平由术后的79.0 μmol/L升至最高的207.6 μmol/L。复查鼻胆管造影，提示部分肝内胆管、胆总管依次显影，胆总管内未见结石影。此时，患者除胆红素升高外，还伴有血清白蛋白水平下降至25.9 g/L，凝血酶原时间延长至21 s，血红蛋白浓度轻度下降至96 g/L。查腹部影像学检查提示腹水。为进一步明确黄疸的病因，完善了病毒性肝炎及自身免疫性肝病抗体系列且均为阴性，而溶血全项检查提示红细胞渗透脆性以及抗人球蛋白试验均为阳性，网织红细胞百分比及绝对值均升高。结合患者感染病史及肝功能不全的程度，考虑患者发生了慢加急性肝衰竭，合并感染诱发溶血性贫血。给予相应治疗后，病情得到了控制。总体来看，这例患者罹患了包括梗阻性黄疸、溶血性黄疸、毛细胆管炎及肝细胞损害等多种原因导致的黄疸，复杂的病情恰恰体现出HIM的整体观在临床诊治的重要性，不应限于患者发病时的梗阻性黄疸，也要关注到ERCP术后以及全身感染所继发的肝细胞性及溶血性黄疸[3]。

2 肝硬化心肌病与心源性肝硬化的发病机制

肝硬化不只是肝发生了病变，同时为一种全身性疾病，这是因为肝硬化可造成胃肠、肾、脑、心脏等多个器官损伤[4]。肝硬化患者常合并Q-T间期延长以及心房钠尿肽、肌钙蛋白T水平轻度升高[5-6]。肝硬化心肌病是指与肝硬化和门静脉高压相关的心脏结构和功能改变，导致心脏收缩和舒张功能障碍以及电生理异常[7]。心脏疾病，尤其是充血性心力衰竭，也是造成肝硬化的主要病因，被称为心源性肝硬化[8]。心源性肝硬化主要是心力衰竭后，肝静脉外流道回流受阻，肝长期淤血，继而发生肝纤维化及硬化。中医基础理论的五行学说可以较好诠释上述现象。五行学说将事物和现象分别归属于木、火、土、金、水五大类，每类事物和现象之间都具有相通的特定属性，彼此构成了一定联系[9]。“母子相及”为五行学说的基本内容之一。其中，“母病及子”理论是指母脏之病传及子脏。肝属木，心属火，木能生火，肝为母脏，心为子脏。这可用于解释肝硬化心肌病的发病机制[10]。“子病及母”理论可用于解释心源性肝硬化的发病机制。中医五行相生理论在一定程度上与HIM的整体观有着异曲同工之处，对临床思辨具有重要作用。

3 原发性肝癌的预后评估及治疗选择

原发性肝癌为我国常见肿瘤之一，发病率及病死率均较高。基于当前的循证医学证据，国内已多次更新原发性肝癌的诊治规范[11-12]。然而，每版诊治规范均强调肝癌患者疾病分期及治疗选择的第1步为全身状况及肝功能评估。具体而言，如果患者体力活动状态为0～2分且肝功能尚可，才会进一步考虑采取哪种肝癌治疗措施，如肝移植、手术、射频消融、介入或药物等。如果体力活动状态为3～4分或重度肝功能不全，不建议采用上述措施。肝癌治疗选择体系的建立很大程度上有赖于HIM的整合观，它不仅评估肿瘤本身，更需要观察患者整体状态[13]。

4 肝硬化患者质子泵抑制剂的过度应用及其危害

质子泵抑制剂为临床常用的药物之一，但常被过度应用。质子泵抑制剂的主要适应证包括胃食管反流性疾病、胃溃疡及幽门螺杆菌根治。有研究显示，应用质子泵抑制剂的肝硬化患者中，近四分之三无明确用药指证[14-15]。应用质子泵抑制剂将显著增加肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎以及肝性脑病等失代偿事件的发生风险[16-18]。质子泵抑制剂虽是临床常用药，但并非万能药，更有可能是致病因素。HIM的医学观强调，应运用科学的数据和研究形成共识或指南，不能以偏概全。用药时，临床医师需要全面评估药物潜在风险，做到科学用药。

5 结语

人是一个有机的整体，各器官之间密切关联。在肝病临床诊治中，不仅要关注局部、重视内部各要素，更要关注整体、重视各要素间的联系。预防、筛查、诊断、治疗、康复、营养评估，以及心理、人文、信仰、社会角色等多个过程中，HIM理论的运用无处不在。做到全人、全身、全程和全息的整合管理，避免“一叶障目，不见森林”，实现改善患者预后结局的最终目的。