慢性肾脏病非透析患者服药依从性现状及其影响因素研究

白荷荷 姜明欢 彭莉蓉 聂晓静 王金萍 马莉 夏丽

1西安市中心医院药剂科，西安 710003；2西安交通大学药品安全与政策研究中心，西安 710061

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是具有高患病率和高病死率的全球性公共卫生问题［1］。中国CKD的患病率为10.8%，影响约1.2亿人，并随高血压、糖尿病和高脂血症患病率的增加而呈增长趋势［2］。1990—2016年，全球CKD病死率增加了98%，达120万［3］。CKD不仅是终末期肾脏病的高危因素，也是心血管疾病和全因死亡的高危因素。无论是否接受肾脏替代治疗，CKD患者通常伴有多种并发症和合并症，药物治疗方案复杂多样，不可避免地影响患者的服药依从性［4］。研究显示，CKD非透析患者服药不依从现象普遍，占17.4%～53.0%［5-6］，严重影响患者生命质量和临床结局［7］。患者服药依从性可受到多种因素影响，包括药物因素、患者自身因素和社会因素等［8］。目前，国内对CKD非透析患者服药依从性的影响因素研究尚不足。本研究旨在调查CKD非透析患者服药依从性现状，进而分析其影响因素，以期为医务人员针对服药依从性行为制定有效干预措施提供参考。

资料与方法

1、一般资料

采用便利抽样法，选取2020年1月至2021年12月西安市中心医院收治的CKD非透析患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；符合CKD诊断标准，且未接受透析治疗；服用1种或多种药物至少3个月；意识清楚；知情同意。排除标准：具有精神、智力障碍或无法进行有效沟通者；合并急性并发症，如急性心力衰竭、严重感染和其他重要器官功能衰竭者。采用样本含量公式估算样本量：n=，n为最小样本量，α为检验水准，P为CKD非透析患者服药不依从比率的估计值，δ为容错误差［9］。α取值0.05，则μα/2=1.96；P估计为40%，则δ=0.15p，经计算研究所需最小样本量为256。

本研究经西安市中心医院医学伦理审查委员会批准（LW-2021-001），研究对象均签署知情同意书。

2、方法

2.1、调查工具 ⑴一般资料调查表。本研究组依据患者社会人口信息及临床特征自制调查表，涉及年龄、性别、CKD分期、服药种数及医疗支付方式等10项资料，由肾病科和内分泌科医疗及护理专家审核修订后使用。⑵服药依从 性 量 表［10］（8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）：由8个条目组成，满分为8分，总分8分提示高依从性，≥6～＜8分提示中等依从性，＜6分提示低依从性。Yang等［11］对量表进行汉化并验证，Cronbach’s α系数为0.556，重测信度为0.729。⑶服药信念量表［12］（Beliefs about Medicines Questionnaire，BMQ）：包括服药信念特异性量表（BMQ-Specific）和普适性量表（BMQ-General）两部分，分别用于评估患者特异性信念和一般信念。本研究中仅使用BMQ-Specific。BMQ-Specific可分为服药必要性和服药顾虑2个亚量表，每个亚量表由5个条目组成，采用Likert 5级记分，从“非常不同意”至“非常同意”依次记1～5分。各亚量表总分为5～25分，15分作为高低必要性或顾虑的分界线，具有高必要性和低顾虑评分的为接受组，高必要性和高顾虑评分的为矛盾组，低必要性和高顾虑评分的为怀疑组，低必要性和低顾虑评分的为冷漠组。本研究组前期对BMQ-Specific进行汉化［13］，并在CKD非透析患者中验证，必要性和顾虑亚量表的Cronbach"s α系数分别为0.826和0.820，重测信度分别为0.784和0.732。⑷多维领悟社会支持 量 表［14］（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：由家庭、朋友和重要他人支持3个亚量表组成，每个亚量表包含4个条目，采用7点记分法，从“非常不同意”至“非常同意”依次记1～7分，总分为12～84分，得分12～36分为低支持状态，＞36～60分为中支持状态，＞60～84分为高支持状态。中文版MSPSS的Cronbach"s α系数为0.950，重测信度为0.910［15］。⑸医院焦虑抑郁量表［16］（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：由焦虑和抑郁2个亚量表组成，每个亚量表包含7个条目，采用4点记分法（0～3分），各亚量表总分为0～21分，得分0～7分为无症状，＞7～10分为可疑存在，＞10～21分为肯定存在。中文版HADS的Cronbach"s α系 数 为0.850，重 测 信 度 为0.900［17］。

2.2、资料收集方法 由经过培训的护士或药师对符合标准的门诊及住院患者告知研究目的、内容，经患者同意后，采取面对面的方式对患者进行问卷调查。所有问卷当场收回并核验，对漏填、错填及时补充纠正，保证问卷的完整性。最终发放调查问卷368份，回收有效问卷342份，有效回收率为92.93%，样本量可满足本研究所需。

3、统计学方法

应用Excel软件对收集的数据进行双人录入，采用SPSS 24.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示；计数资料采用频数和构成比（%）表示，组间差异采用单因素χ2检验。Spearman相关分析用于考察CKD非透析患者服药信念、社会支持、焦虑及抑郁状态与服药依从性的关系。多因素分析用于确定CKD非透析患者服药依从性的影响因素。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1、CKD非透析患者服药依从性现状

经MMAS-8调查发现，服药依从性评分为（6.02±1.54）分，最高得分8.00分，最低得分1.25分；低依从性患者141例（41.23%），中/高依从性患者201例（58.77%），高依从性（严格遵嘱服药）患者仅45例（13.16%），依从性现状不理想。常见不依从行为主要表现为漏服、错服、重复用药、间断服药、症状趋于改善后自行停药或减量。

2、CKD非透析患者服药依从性的单因素分析

收集的342例患者中，男性185例（54.09%），女性157例（45.91%），年龄（63.6±24.7）岁。不同CKD分期、病程、医保支付方式、服药种数、药品不良反应经历、服药信念、社会支持、焦虑及抑郁状态的CKD非透析患者服药依从性比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 CKD非透析患者服药依从性的单因素分析[例（%）]

3、CKD非透析患者服药依从性的相关性分析

342例患者的服药必要性信念、社会支持与服药依从性呈正相关（均P＜0.01），服药顾虑信念、焦虑、抑郁与服药依从性呈负相关（均P＜0.01），见表2。

表2 342例慢性肾脏病非透析患者服药依从性的相关性分析

4、CKD非透析患者服药依从性的影响因素分析

以患者服药依从性为因变量（低依从性赋值“0”、中及高依从性赋值“1”），对单因素分析中具有统计学意义的因变量纳入多因素分析。多因素分析显示，服药种数、CKD分期、药物不良反应经历、服药信念、社会支持、焦虑及抑郁是CKD非透析患者服药依从性的影响因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 342例CKD非透析患者服药依从性的影响因素分析

讨论

1、CKD非透析患者服药依从性现状

本研究结果显示，CKD非透析患者服药依从性现状不理想，41.23%的患者依从性低，严格遵嘱服药的患者仅占13.16%，与国外研究结果一致［5-6］。良好的服药依从性是控制疾病症状、减少并发症及延缓疾病进展的关键。CKD患者每日需服用多种药物以控制并发症或合并症，如降压药、降糖药、保肾药、铁剂、钙磷结合剂、拟钙剂等，每日最多服用20种药物，与艾滋病或严重心血管疾病患者服药种数相当［18］。如此高的服药种数不可避免地增加患者服药依从性相关问题。然而，低依从性的CKD患者更有可能发生疾病进展，导致非计划住院率和病死率增加［19］。因此，医务人员应高度重视CKD非透析患者的服药依从性，制定有效干预措施以提高患者自我管理能力，改善服药依从性现状。

2、CKD非透析患者服药依从性的相关性及影响因素

⑴疾病与药物因素。①CKD分期：随着肾脏功能的恶化，服药依从性下降程度增加，该结论与Schmitt等［20］的研究结果一致。CKD患者可能因疾病进展和药物长期影响而承受巨大的心理负担。在许多CKD5期患者中，药物治疗并不能显著改善症状，服药的必要性往往被认为无关紧要，导致不依从性行为增加。②服药种数：服用5种及以上药物的患者依从性普遍偏低。服药种数始终是慢病患者服药依从性的决定因素［18］。CKD患者药物治疗方案复杂多样，常涉及降压药、降糖药、保肾药、促造血药、骨矿物质代谢药及心脑血管药物等，各种药物不同的用药时间、给药剂量、频次容易混淆，显著增加患者自我管理难度，直接影响服药依从性。③药物不良反应经历：发生过药物不良反应的患者，服药依从性水平较低。在CKD患者中，高钾血症、Q-T间期延长和出血事件是与药物治疗相关的最常见不良反应［21］，且CKD对药代动力学及药效学的影响会进一步增加药物不良反应发生的可能性［22］。具有药物不良反应经历的CKD患者通常会对药物治疗产生恐惧心理，引发一系列停药或减量等不依从行为，随之而来的是治疗失败或病情恶化。⑵社会与患者自身因素。①社会支持：CKD非透析患者服药依从性与感知社会支持呈正相关，社会支持水平越高，服药依从性越好。CKD患者必须面对生活和行为方式的改变，应对终身药物治疗、病情进展及透析前准备的恐惧心理。家人、朋友及同事的支持能帮助患者表达情绪、分享疾病经历、提高心理健康感知、树立药物治疗信心，对改善CKD患者生活质量和服药依从性具有积极作用［23-24］。②服药信念：CKD非透析患者高依从性与服药高必要性及低顾虑相关；接受组的服药依从性显著高于矛盾组、怀疑组和冷漠组。研究发现，CKD患者对药物治疗的态度普遍消极，如过度担心药物的有效性、依赖性、不良反应、相互作用及长期毒性，这些不良认知和负性信念在一定程度上会导致服药不依从。肾病科医务人员应承担梳理、精简药品数量的责任，积极开展线上加及线下肾病健康科普宣教［23-24］，帮助CKD患者树立正确服药信念和保持积极治疗态度。研究证实，健康意识水平较高的CKD患者更有可能对药物治疗持有必要性信念，从而对长期坚持服药产生积极影响［25］。③焦虑与抑郁：CKD非透析患者服药依从性与焦虑或抑郁呈负相关，焦虑或抑郁越重，服药依从性越低。焦虑和/或抑郁的心理困扰可与CKD并存，如被忽视可影响患者预后，甚至增加死亡风险［26］。在生活环境、疾病负担及各种社会因素的影响下，CKD患者焦虑和/或抑郁状态可发生巨大波动，且随着时间的推移持续存在。伴有焦虑和/或抑郁的CKD患者将面临更高的医院就诊率和药物处方数量，无形中增加了患者的经济压力和药物负担，而更有可能做出有意不依从的决定［27］。

综上所述，目前CKD非透析患者服药依从性仍较低，服药种数、CKD分期、药物不良反应经历、服药信念、社会支持、焦虑及抑郁是影响CKD非透析患者服药依从性的关键因素。医务人员应根据以上影响因素有针对性地采取干预措施，如简化药物、解除不良反应顾虑、加强服药必要性信念、建立信任与同理心、提示家人关怀、开展心理健康宣教等，以实现患者服药自我管理，从而提高CKD非透析患者服药依从性，最终延缓CKD进展。

作者贡献声明研究设计为白荷荷、彭莉蓉，研究实施为聂晓静、王金萍，资料收集为马莉、夏丽，论文撰写为白荷荷，论文修订为姜明欢、彭莉蓉