CBL联合MDT教学法在普外科规培医师教学中的应用

张立峰，常新，韦卢鑫

（1.苏州大学附属独墅湖医院 普外科，江苏 苏州；2.苏州大学附属第一医院 风湿免疫科，江苏 苏州）

住院医师的规范化培训，简称为住培或规培。规培是一名医学生成长为一名合格的医生的必经之路。简而言之，是医学生在完成医学基础教育之后，经过在相关（各级卫生行政部门）认定的培训基地（各规培医院）进行的系统的临床技能及知识的培训。住院医规培对医学生的培养极为重要，我国家最早在1921年就建立了相关的规陪制度，但由于卫生人才极度缺乏等种种原因，导致这项规陪制度未能贯彻实施[1]。2013年底，我国卫生健康委员会联合其他部门建立及完善了住院医师规范化培训制度。随后，在全国范围内贯彻落实了该项制度，住院医师规范化培训也成为了临床医师教育至关重要的环节[2]。但在现阶段，参与住培的住院医师面临着以下几点问题：病史询问和体格检查等临床技能欠扎实；临床知识和学科理论知识脱节；缺乏系统思维；临床综合诊疗能力缺乏。而这些恰恰是临床思维培训过程中的重要环节。建立系统有效的教学模式和评价模式成为亟待解决的问题。

一 普外科规培教学的现状

现代医学的不断发展导致学科分类更趋细致，外科作为一门二级学科，分为普通外科、泌尿外科、骨科、神经外科等，而在综合性大型医院中，下分三级学科及更细致的临床方向也很常见。普外科目前在大多数教学医院中也细分为胃肠外科、肝胆外科、甲乳外科等亚专科方向，而规培系统的专科分类大多仅分为内科、外科等二级学科层面。细致的分类有利于医学技术和临床专科化专业化的发展，但也对规培医师的教育产生了负面的影响。亚专科的专业化、精细化发展与规培要求的“融会”之间的矛盾，使规培生在实际临床工作和学习中看待和解决中国临床研究问题的思路狭窄孤立，不适宜临床知识的融会贯通[3]。在此背景下，将CBL教学与多学科综合教学法（MDT）相结合，能够有效在充分调动学生学习积极性的基础上打破学科间的壁垒，更加全面地探讨临床问题，锻炼学员的逻辑思维，整合了基础知识和基本技能，能更好地提高普通外科住院医师规培的教学质量。随着中国现代社会医学教育的蓬勃发展和教学设计理念的不断革新，医学教育正在向着改进学生的学习方式、更加适应临床实际的教学目的等方向不断深入改革，各种创新与尝试也不断涌现。以案例为基础的学习（CBL）为主的讨论式教学，已成为目前推进医学教育质量的重要方式[4]。CBL也称引导式探究方式（guided inquiry approach），为导师带领下的小组学习，旨在通过真实问题或案例获取关键信息并有效运用，以沉浸式临床问题探索为基点，培养学生临床学习和工作中的自主学习能力。有学者认为，以学生为中心的CBL将真实临床案例作为触发点，可以提高学习者的高阶思维[5]。

二 规培背景下普外科CBL联合MDT教学的设计与实施

（一） 建立“案例为核心”的教学体系

通过教学医院不同学科教研室的合作，打破学科之间的壁垒，以实际病例为主干，以规培要求掌握的技能和知识为指导，建立“剧本式”的教学案例。教学案例以“病例信息—提出问题—学生探讨与总结—教师反馈”的模式进行，以递进式的模式展开对病例的讨论。学习期间，规培教师尽量减少对学生的灌输式教育和讨论干预，仅在必要时对学生进行提醒和讨论方向的指引，在保证学生掌握该章节应知应归内容后再公布下一章节的病例内容[6]。学生以小组讨论模式进行学习，讨论结束后由事先拟定的组长分配学习任务并进行学习成果展示，最后由规培教师对学习成果以及案例进行评价，对案例和学生学习表现作出总结。通过上述教学体系的建立，能够改变以往“灌输式”教学中规培生的被动学习状态，发挥其主观能动性，同时也能改变规培生“自扫门前雪”的现状，加强其团队协作的能力[7]。

（二） CBL联合MDT教学评价机制的建立和完善

依托江苏数字住培系统，将住培系统与CBL联合MDT教学模式相结合，建立和完善师生学习和教育的评价体系。该体系使用“临床操作技能评估（DOPS）量化表”“迷你临床演练评估（Mini-CEX）量化表”来评价规培生对临床知识的掌握程度，改变过去单纯地依靠“病例书写”“操作考核”等单一形式评价规培生临床技能和理论知识的掌握程度。真实有效的评定方法能够避免规培生“纸上谈兵”实践能力薄弱的情况，正确评价规培生的理论知识掌握、操作能力、影像阅读能力、逻辑分析能力[8]。除此以外，通过使用学员满意度调查表，反馈学生对规培教师的满意程度，反映出规培教师在临床教学中存在的不足和缺陷，及时对教案、教师行为作出整改，以便更好地完善教学体系。

三 CBL联合MDT教学的应用分析

（一） CBL联合MDT教学提高规培生对临床问题的掌握及认识

通过使用“CBL+MDT”的教学模式，规培生能够更好地掌握相关临床知识及技能，能够培养学生的语言表达能力以及团队合作精神。在病例讨论及学习过程中，规培生的合作能力及表达能力得到提高。以普外科“腹痛”案例为例，将规培生分为三组：A组为CBL+MDT教学组；B组为CBL教学组；C组为传统教学组，即查房时直接灌输式讲授。使用江苏数字住培系统中“临床操作技能评估（DOPS）量化表”“迷你临床演练评估（Mini-CEX）量化表”进行操作技能和综合临床技能评价，统计发现，CBL+MDT教学组学员临床理论知识和实践能力成绩明显高于其他两组学生（见表1）。由此可见，CBL联合MDT的教学模式在规培生临床教学中能够加强规培生基础知识以及技能的培养，加强多种学科的相互交叉和融合，提高规培生自主学习各专科临床知识和技能积极性，加强全面知识储备、强化全科临床思维。

表1 三组规培医师出科考试成绩及技能量化评分比较

（二） 提高教师水平以及学生满意度

“CBL+MDT”的教学模式，能够充分增强学生与教师之间的沟通。教师与学生之间的距离大大缩短，在学习结束时，每组学员均填写关于普通外科规培医师教学满意程度的问卷，包括“对教学整体感受?”“学习时是否有兴趣?”“通过规培教学的收获?”等，3组学员成绩如表2所示，A组学员的满意程度高于B、C两组。CBL+MDT教学模式不仅是对规培生的教育，同时也是对规培教师的考核和指导，通过学生对教师的真实评价，能够合理地反馈教师的教学水平、教学案例的设置合理性，及时体现教学体系中存在的不足，有助于教育机构持续地、动态地完善教学体系。

表2 3组学员满意度调查得分比较

四 CBL联合MDT模式教学实践中的反思

住院医师规范培训（简称规培）作为医学生成为合格医生的必经之路，是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，其对于培养临床高层次医师，提高医疗质量具有至关重要的作用。规培制度和模式在全国已实行数年，但是如何进一步细化和改进规培教育中的方式方法，以达到更突出的培训效果，仍是规培中需要不断面对和解决的问题[9]。

CBL是一种解决问题式的教学方法。是教师和学生合作，基于病例分析展开讨论，教师通过实际案例引导学生发现和解决问题；MDT即多学科综合教学，两个或两个以上不同学科的联合教学，可以培养学员对疾病全方位的认知和综合治疗的能力，培养规培生形成多角度理解疾病的整体思想[10]。在教学过程中，联合应用MDT+CBL/PBL这种新的教学模式，在结直肠外科、肝胆胰腺外科、神经外科等规培医师教学中均有实践报道，可从提高基本理论知识学习、临床病例分析等能力方面提高规培医生的综合能力[11]。

在外科医生的临床规培过程中，普外科是较为重要的一个部分，其所占规培时间较长，在临床实践中具有重要的意义。以腹痛案例为例，腹痛是普通外科的常见临床表现和就诊原因，其临床表现多样，涉及疾病众多，鉴别诊断复杂，非常考验规培医生的基础理论和临床诊疗技能，在临床实践中往往易混淆及误诊；要求规陪医师能够详细询问病史、仔细查体及完善相关辅助检查，熟练掌握各种临床症状的诊断和鉴别诊断，并能在临床一线工作中与患者进行有效的沟通，运用医学逻辑思维，完成诊疗程序[12]。由此可见，在复杂病例的诊疗过程中，需要多学科诊疗模式的参与。在CBL合并MDT教学组中，通过对常见的各种腹痛病例的讨论，从病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗、医患沟通、多学科协作、医学伦理学等多方面提出问题，规培医师在进行自主学习和自主探究的过程中，独立分析及解决问题，并学习与其他学科互相协作解决复杂问题的方法，能达到较快掌握病史采集、病历书写、诊疗原则和医患关系处理等学习要点，并促进了基础知识的反复加强和应用能力[13]。此外，CBL联合MDT教学模式也存在一些不足，例如：该教学模式需要较长的课时以及需要师生付出较多精力进行学习和总结，在现实规培教学中，规培生较难在临床工作合理地安排学习时间；各科室之间的联合教学、不同专业的规培生之间的相互学习的磨合度不够。基于以上问题，在未来的临床教学中，可以考虑多元化教学形式，例如开展线上教学、开发和完善规培软件等，借此来进一步消除临床教学中时间和物理距离上的隔阂，以此来强化临床教学的效果[14]。

五 结语

综上所述，在医学发展迅速、医学分科细化、专科化趋势明显的当下，传统教育应不断发展，适应医学临床的需求。规培医师面临着从书本理论到临床实践的巨大挑战，对教学方法提出了更高的要求。CBL联合MDT教学模式可以充分发挥规培医师学习的主动性，引导学员自主学习，锻炼了学员的逻辑思维，整合了基础知识和基本技能，能更好地提高普通外科住院医师规培的教学质量，值得进一步研究推广。