他克莫司联合环磷酰胺综合对难治性肾病综合征患儿Tregs细胞及实验室相关指标的影响

朱琼琼 徐玄玄 冯香菊

（河南省三门峡市中心医院儿科，河南 三门峡 472000）

难治性肾病综合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）目前暂无权威定义，但多数专家认为原发性综合征患者治疗后出现激素抵抗、激素依赖或频繁复发现象即为RNS[1]。儿童RNS是临床诊治的难点，广受肾脏病科医生的高度重视[2]。迄今为止，RNS发病机制尚不明确，一些研究认为RNS可能与细胞免疫功能失常有关[3]。调节性T细胞（Regulatory cells，Tregs）是一类控制体内自身免疫反应的T细胞亚群。相关研究表明，RNS患者体内Tregs细胞表达异常[4]。他克莫司是一种强力新型免疫抑制剂，近些年来逐渐被应用于肾病的治疗中。现本文对他克莫司联合环磷酰胺对RNS患儿的临床疗效以及对Tregs细胞及实验室相关指标的影响进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以本院2017年8月至2020年8月的70名难RNS患儿为研究对象，根据简单随机化法分为观察组与常规组（每组35例）。观察组男21例，女14例，年龄3～12岁，平均年龄（8.27±2.68）岁；常规组男20例，女15例，年龄2～12岁，平均年龄（7.93±2.53）岁。两组患儿的临床资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），满足研究统计需求。

1.2 纳入标准：①符合RNS诊断标准[5]；②年龄1～12岁；③患儿家长同意参加研究且签署相关文件。

1.3 排除标准：①对大环内酯类药物过敏患儿；②合并有心脏、肝、肾以及造血系统等严重原发性疾病患儿；③严重感染及精神病患儿；④曾使用过免疫制剂进行治疗的患儿。

1.4 脱落与剔除标准：①配合度差，未完全完成本项试验；②治疗期间更换治疗方案者。

1.5 治疗方法：常规组患儿口服醋酸泼尼松片及环磷酰胺片。其中醋酸泼尼松片前8周每天2mg/kg，最多不超过60mg/d，之后2～4周减量2.5～5.0mg，随后根据患儿病情调整用量；环磷酰胺片隔日一次，每次服用3mg/（kg·d）。观察组联合他克莫司胶囊进行治疗，0.10～0.15mg/（kg·d），每日分2次于餐前1h内服用，用药2周后取患儿静脉血进行他克莫司药物谷浓度检测，之后每个月检测1次，并根据检测结果调整药物使用量。两组患儿均治疗6个月。

1.6 观察指标：使用美国B-D公司生产的流式细胞仪，参照使用说明书对CD4+/CD25+及CD4+/CD8+T细胞进行检测。检测两组患儿治疗前后的血清白蛋白、血肌酐及24h尿蛋白定量的临床变化。

1.7 疗效评价[3]：治疗后，患儿临床症状消失，尿蛋白、血常规等各项指标水平恢复正常即为完全缓解；患儿24h尿蛋白定量减少超过50%，血清白蛋白＞30g/L即为部分缓解；患儿24h尿蛋白定量减少不到50%即为无效。临床有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数。

1.8 统计学分析：运用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效评估：治疗结束后，观察组总有效率91.43%高于常规组的71.43%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.165，P=0.001），详见表1。

表1 两组临床疗效评估[n（%）]

2.2 两组Tregs细胞水平比较：治疗前，两组患儿CD4+/CD25+、CD4+/CD8+差异无统计学意义，治疗后两组患儿CD4+/CD25+、CD4+/CD8+显著上升，但观察组明显高于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 Tregs细胞水平比较（±s）

表2 Tregs细胞水平比较（±s）

注：①同组治疗前比较，P＜0.05；②治疗后组间比较，P＜0.05

组别 n 时间 CD4+/CD25+ CD4+/CD8+观察组 35 治疗前 1.57±0.531.34±0.23治疗后 6.67±1.71①② 4.27±0.83①②常规组 35 治疗前 1.52±0.571.32±0.25治疗后 4.32±1.38① 3.58±0.43①

2.3 两组肾功能相关指标比较：治疗前，两组患儿肾功能相关指标水平差异无统计学意义，治疗后观察组血清白蛋白水平明显高于常规组，血肌酐及24h尿蛋白定量水平明显低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 肾功能相关指标比较（±s）

表3 肾功能相关指标比较（±s）

注：①同组治疗前比较，P＜0.05；②治疗后组间比较，P＜0.05

24h尿蛋白定量（mg/24h）观察组35治疗前19.57±2.5349.57±6.53115.57±21.53治疗后35.67±2.71①②37.17±12.67①②15.67±5.71①②常规组35治疗前19.52±2.5749.42±6.97114.52±22.57治疗后24.32±3.38①43.32±13.38①34.32±6.38①组别 n 时间 血清白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）

3 讨论

肾病综合征是一组临床症候群，包括大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿及高脂血症[6]，分原发性、继发性及遗传性三大类。该病发病率持续升高，且较难治愈，如患者连续使用足量激素仍未能治愈，则易引发RNS。调节性T细胞表达CD4、CD25、CD8，CD4+/CD25+、CD4+/CD8+T细胞在维持机体对自身抗原的耐受中扮演着重要角色。本研究结果显示，治疗后，两组患儿CD4+/CD25+、CD4+/CD8+T均显著上升，且观察组明显高于对照组，说明在RNS的发病进程中，Tregs细胞发挥着相关作用。

目前，临床上针对RNS的治疗，主要以药物治疗为主[7]。环磷酰胺是一种细胞毒性免疫抑制剂，在RNS的治疗中使用广泛[8]。环磷酰胺可通过减少T细胞和b细胞来抑制细胞和体液免疫，从而达到治疗效果。但是环磷酰胺的药效较慢，单独使用不利于治疗效果的提高[9]。他克莫司是从链霉菌属中分理出的一种钙调蛋白神经抑制剂[10]，广泛应用于免疫性关系疾病。本研究中观察组患者在常规组基础上联合他克莫司进行治疗，结果显示两组患者血清白蛋白、血肌酐及24h尿蛋白定量水平均显著改善，但观察组血清白蛋白明显高于常规组，血肌酐及24h尿蛋白定量水平均明显低于常规组，且观察组临床有效率明显高于常规组。

综上所述，他克莫司联合环磷酰胺治疗儿童难治性肾病综合征可有效提高临床有效率及患儿体内Tregs细胞比例，改善患儿肾功能相关指标水平，值得推广应用。