TIPS方案对肝硬化合并门静脉血栓患者血管再通及生存率

李云涛

（禹州钧都医院，河南 许昌 461670）

门静脉血栓发生于门静脉，发病隐匿，门脉压力发生进行性上升，可使患者出现曲张静脉破裂出血及顽固性胸腹水，当其血栓发展至肠系膜静脉分支后出现腹绞痛、肠缺血性梗死[1]。研究显示[2]，肝硬化患者合并门静脉血栓的发病率较高，患者生命健康受到威胁。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）首次应用于门静脉血栓形成合并胸膜渗出、静脉曲张破裂出血等治疗，门静脉血栓形成曾被认为是TIPS手术禁忌症，关于肝硬化合并门静脉抗血栓是否可选择TIPS治疗尚未达成共识，加大符合手术指征患者选择困难[3]。为此，本研究对我院110例肝硬化合并门静脉血栓患者进行研究，探讨TIPS方案对其血管再通及生存率的影响，旨在明确该手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1月至2020年6月110例肝硬化合并门静脉血栓患者，其中男78例，女32例；年龄42～78岁，平均年龄（58.19±10.06）岁；肝硬化类型：乙型肝炎70例，丙型肝炎40例；肝功能child-pugh评级：A级25例、B级67例、C级18例。纳入标准：符合《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》[4]确诊为肝硬化，且经CT、MRI等影像学检查证实患者存在门静脉血栓；签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤患者；伴有心肺、肝肾等疾病患者；精神疾病患者。

1.2 方法：患者进行TIPS手术，穿刺患者右侧颈静脉，穿刺后引入导丝直至下腔静脉，置换10F长鞘，将其沿着导丝推至肝右静脉，通过手推造影以明确位置。使用TIPS穿刺装置，将穿刺针引入肝右静脉，选择适宜位置及角度进行门静脉穿刺，当造影确定穿刺成功后使用cobra导管并配合其导丝将其送至脾静脉或肠系膜上静脉，经造影显示脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干或分支充盈缺损；分别测定门腔静脉的压力情况，置换加硬导丝，沿其送一球囊扩张穿刺道，后沿其送入并释放覆膜支架，长60～100mm，内径在8mm。重复门静脉血管造影并测量其压力，了解分流道通畅情况及门静脉压力下降程度；当存在胃底曲张静脉或粗大食道，给予无水乙醇、弹簧圈等栓塞。对于难以门静脉穿刺者在手术中进行体表超声定位，并辅以经颈静脉穿刺门静脉。患者术后进行抗凝与对症治疗，术后3d内检查血常规、肝肾功能与凝血功能等。对手术成功患者进行术后1个月、3个月、6个月随访，定期复查实验室、门静脉超声、肝脏增强CT等指标。

1.3 观察指标：术后对患者进行彩超与增强CT等影像学检查，通过检查结果了解其术后门静脉与肝内分流道通畅情况；超声检查识别门静脉主干血流通畅情况，记录其管径、血流速度与方向，检查分流道有无狭窄并记录其流速与方向。手术成功判断标准[5]：肝静脉与门静脉分支间成功释放支架，建立分流道，充分张开支架使两端血管覆盖完全；颈静脉穿刺入路后经造影显示造影剂通过较为顺畅，肝静脉、门静脉、分流道、肠系膜上静脉或脾静脉依次显影，且术后门腔静脉压力下降超过12mmHg；门静脉高压得以改善或消除为临床成功。分流道功能障碍判断标准[6]：门静脉血流速度＜30cm/s，肝内门静脉分支的血流方向发生变化，支架内流速＜60cm/s或＞190cm/s，或流速梯度改变＞50%，门腔静脉压力梯度上升超过12mmHg。

1.4 统计学方法：运用SPSS20.0软件分析数据，连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果：患者接受TIPS治疗，结果显示手术成功患者有93例，有17例患者手术失败，手术成功率为84.55%，术中均未发生严重不良事件。手术成功患者术后门静脉压力梯度下降为8～12mmHg，平均（10.51±0.85）mmHg，明显改善静脉曲张。

2.2 患者门静脉血栓变化：93例手术成功患者术前有85例门静脉主干血栓，随访结束时共有2例未缓解，3例缓解后复发，再通率为94.12%；伴有门静脉左支血栓患者共30例，术后仅8例得到缓解，再通率为26.67%；38例伴有门静脉右支血栓，术后28例有效缓解，再通率为73.68%；47例伴有肠系膜上静脉血栓，术后均得到缓解，但后期有1例新发血栓。17例手术失败患者有7例门静脉主干血栓，7例门静脉左、右支血栓，7例肠系膜上静脉血栓，术后直至随访结束均未缓解。手术成功者术后缓解率高于手术失败者（P＜0.05），详见表1。

表1 门静脉血栓缓解情况

2.3 患者曲张静脉缓解和再发出血情况：所有患者术前均胃食管静脉重度曲张，有出血史。93例手术成功患者术后3个月、6个月复发出血分别为3例、4例，出血率为7.53%；术后53例曲张静脉转为轻度或消失，缓解率为56.99%；直至随访终点共13例患者曲张静脉未缓解，总缓解率为86.02%。17例手术失败患者在随访期间有5例出血，经内镜下套扎止血，后有4例复发出血，总出血率为52.94%；直至随访终点患者曲张静脉未缓解。手术成功患者曲张静脉缓解率高于手术失败者，再发出血率低于手术失败者（P＜0.05），详见表2。

表2 曲张静脉缓解和再发出血情况[n（%）]

2.4 患者术后生存情况：患者至随访终点共有16例死亡，总生存率为85.45%。其中手术成功患者术后半年有5例死于肝癌，术后2个月、5个月分别有4例、3例死于肝功能衰竭；手术失败患者术后6个月有4例死于静脉曲张破裂再发出血。手术成功者生存率高于手术失败者（χ2=6.122，P=0.001），详见表3。

表3 术后生存情况

3 讨论

门静脉血栓为肝硬化常见并发症，随着肝硬化发展，门静脉血栓发病率随之上升。肝硬化合并门静脉血栓无典型临床特征，常在治疗肝硬化时忽略门静脉血栓，该病受到多种因素共同作用，发病原因主要肝硬化发生门脉高压形成门脉侧支循环，降低门静脉血流速度[7]。目前门静脉血栓的治疗方式主要有抗凝治疗、血栓切除、溶栓及TIPS等。介入治疗为临床目前治疗肝硬化合并门静脉血栓的新型治疗方式，相对于传统抗凝治疗，介入治疗可直接作用于门静脉血栓，具有更好的溶栓效果，提高门静脉再通率，且能降低门静脉高压及其导致的并发症。但采用介入治疗也易产生支架狭窄、肝性脑病、门脉系统再栓塞等常见并发症。局部介入溶栓为目前肝硬化合并门静脉血栓的常用治疗方法，可分为经肠系膜上动脉溶栓、TIPS等溶栓。经肠系膜上动脉溶栓适用于无法经肝脾穿刺门静脉溶栓患者，为TIPS的替代方式，具有低溶栓效率、手术时间长、溶栓使用剂量大等缺点，且易并发出血等。TIPS适用于肝硬化引发的门静脉血栓患者，可再通门静脉并降低其压力，治疗中经颈静脉肝内门体分流术可减少出血症状，具有较高的安全性[8]。

TIPS为肝硬化门静脉血栓的治疗主要措施，该方式通过外科分流与断流术的原理，经过颈静脉入路，于门静脉与肝静脉间建立分流通道，栓塞食管胃底曲张静脉以防止患者出现上消化道出血，进而改善其临床症状。建立TIPS分流道，操作中穿刺易损伤肝脏，植入支架也易挤压肝脏，导致肝内胆汁难以正常流出，部分门静脉血流逆流，降低肝脏灌注而使机体代谢功能衰减，加重损伤肝功能[9-10]。本研究患者术后1周内机体血清胆红素水平上升，但转氨酶无变化，短期内白蛋白也未上升。李旭[10]等人研究显示，TIPS术后前期肝功能分级A级患者肝功能易损伤，B、C级患者可获益，TIPS术后远期对患者肝功能无显著影响。TIPS疗效与支架是否通畅、分流是否能降低门静脉压力等有关[11-12]。早期分流道狭窄与术后抗凝不足、支架过短及位置不当等因素有关[13-14]。血管再通是因为TIPS将门静脉与肝静脉通过支架连通，且术中对血栓进行摧毁、局部溶栓等使门静脉通畅。故本研究中手术成功患者生存率高于失败者，且血管再通患者生存率高于闭塞患者。该结果提示最大程度将闭塞门静脉进行再通可显著延长患者生存时间，TIPS为门静脉血栓再通的有效方式，是目前临床主要研究方向[15-16]。

综上所述，TIPS方案是肝硬化合并门静脉血栓患者的重要治疗方法，疗效得到肯定，临床中根据适应证合理选择手术可有效减少术后出血，提高血管再通率及生存率，推荐使用。