以呼吸道梗阻为首发表现的慢性荨麻疹合并负性情绪1例治疗体会

白 璐 宋婷婷 朱才勇

中国人民解放军陆军第八十集团军医院 1 皮肤病科 2 医学心理科，山东省潍坊市 261031

1 病例资料

患者男，20岁，未婚，全身起红斑、风团伴胸闷、憋气、呼吸困难反复发作1年余。该患者自2020年4月起无明确诱因出现全身弥漫性红斑、风团，眼睑、唇部肿胀，剧烈瘙痒，伴有胸闷、憋气、呼吸困难，至我院急诊科抢救后，转入病房经治疗皮损逐渐消退。但出院不久后再次出现类似症状，至2021年4月共计急诊抢救7次，发作间隔时间为43～80d，平均发作间隔时间(62.50±13.72)d。既往有“头孢类抗生素”过敏史，表现为皮试阳性。无过敏性鼻炎、哮喘病史。父母体健，无传染病及遗传病史。体格检查：面部水肿，悬雍垂水肿，腹软，无压痛、反跳痛。全身散在不规则形状的红斑、风团，部分融合成片。2020年8月3日送入急诊时血压降至90/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。辅助检查：血常规：白细胞、C-反应蛋白偶有升高，经复查后均正常。肝功示：总蛋白 63g/L ,球蛋白17g/L。生化示磷最高为：1.62mmol/L(0.83～1.48mmol/L)。过敏原检查：猫毛、狗毛、牛奶、羊肉、牛肉、巧克力阳性，海鱼组合(鳕鱼、龙虾、扇贝)弱阳性。总IgE、甲状腺功能、肾功、尿常规、大便常规正常，幽门螺杆菌感染阴性，心电图、胸部X线片均无明显异常。 根据病史及体格检查等诊断“荨麻疹”。

2 治疗过程

急诊抢救时予地塞米松、异丙嗪、布地奈德喷雾、吸氧等，合并过敏性休克时予肾上腺素，症状迅速缓解，转入病房后予盐酸非索非那定、酮替芬、氨茶碱、复方甘草酸苷、葡萄糖酸钙、维生素C、卡介菌多糖核酸等综合治疗，偶有瘙痒。该患者在2020年12月住院期间，突发心前区针扎样痛，无咳嗽，无风团。体格检查：神志清，焦虑，精神高度紧张，咽部轻度充血，全身皮肤未见风团。半小时后胸痛症状加重，刺激性干咳明显，伴有双手抽搐，心电监护示窦性心动过速，大致正常心电图。急查血常规：白细胞计数：9.62×109/L，中性粒细胞计数：5.46×109/L，红细胞计数5.31×1012/L，血小板计数231×109/L。经心内科及呼吸科会诊，考虑“癔症”，予非那根治疗后症状缓解。通过与患者及单位领导进行深度交流，发现其可能存在较严重的心理问题，请心理科会诊，行90项症状清单测试：195分。其中强迫状态中度，人际关系敏感相当重，敌对相当重，采取的治疗方案为：(1)客体关系修复，通过投射—内摄—反投射—再内摄重新塑造自己与他人的关系；(2)正念训练及正念模式下的认知改变，觉察自己的思维和行为模式，更好地接纳当下，让改变顺其自然地发生。治疗1次/周，50min/次，共16次。经治疗患者荨麻疹发作频率较前明显降低，间隔时间延长至80d。2021年2月再次测试：评分降至163分，强迫状态中度，人际关系敏感相当重，敌对轻度。2021年5月评分示144分，强迫状态为轻度，敌对及人际关系敏感均为无。90项症状清单测试评分情况见表1。

表1 90项症状清单测试评分(分)

疾病评分判定标准采用EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南推荐的荨麻疹严重度积分(UAS7)[1]。UAS7主要记录过去1周内患者风团和瘙痒程度。其中风团和瘙痒程度评分均在0～3分。风团数量评分：0分：无风团，1分：轻度(24h内<20个风团)，2分：中度(24h内风团数量20～50个)，3分：重度(24h内风团数量>50个或有大范围融合)。瘙痒程度评分：0分：无瘙痒，1分：轻度(存在瘙痒)，2分：中度(但不影响正常日常生活或睡眠)；3分，重度(严重瘙痒并影响日常活动或睡眠)。单日评分总分为0～6分，UAS7评分总分为42分。0～14分为轻度，15～28分为中度；29～42分为重度。症状积分下降指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈：症状积分下降指数≥90%，显效为症状积分下降指数为60%～89%，有效为症状积分下降指数为20%～59%，无效为症状积分下降指数<20%。目前患者经计算症状积分下降指数为77%，为显效。尽管2021年4月再次出现症状，但程度较前明显减轻，UAS7较前明显降低。见图1。目前患者已出院继续口服药物巩固治疗，并定期行心理治疗, 目前仍在随访中。

图1 2020年4月—2021年4月荨麻疹严重度积分变化

3 讨论

荨麻疹的病因多样，如食物、感染、药物、呼吸道吸入物及皮肤接触致敏原、精神因素及系统性疾病等。近年来随着生物—心理—医学模式的建立，精神、心理、社会等因素已日渐引起人们的关注[2-3]。吴意平等[4]发现部分慢性荨麻疹患者的发病和迁延不愈可能与精神焦虑及抑郁等负性情绪相关。Ben-shoshan[5]等通过对1935年1月1日—2012年1月1日的包含英文、西班牙文和法文的原始研究，发现社会心理因素可能有助于慢性自发性荨麻疹的发生发展。Yang等[6]观察发现75例慢性荨麻疹患者在发病前6个月内生活中受到明显的精神及情绪刺激，瘙痒的不适与患者的精神压抑程度正相关。张秋玲等[7]发现与人工性荨麻疹患者发病与抑郁症状相关，并提出患者应到心理门诊就诊接受专业的抗抑郁治疗。大量研究表明负性情绪可能参与了荨麻疹的发病，同时荨麻疹也会带来更多的不良情绪，从而加重荨麻疹病情，形成恶性循环，进一步加大治疗难度。

该患者未接触过敏原，甲状腺功能正常、无幽门螺杆菌感染及系统性疾病，荨麻疹仍反复发作，且以呼吸道梗阻等危急的表现为首发症状，说明关键性的诱因尚未被发现。通过了解笔者发现该患者从小与母亲关系紧张，父亲照料缺失，患者既渴望来自父母的关心，又反抗与父母的互动。美国灵长类研究所哈洛在1958—1960年进行实验[8]发现孩子与母亲的身体接触对孩子形成稳定的情绪发挥重要作用。该患者的荨麻疹症状与父亲关系变化的时刻一致。结合该患者的原生家庭，基于以上理论认为：该患者的荨麻疹症状可能与亲密关系受挫有关。修复客体关系、重建亲密关系有助于荨麻疹的症状改善。经过定期心理治疗后，患者的负性情绪得到了很大程度地缓解，90项症状清单评分较前下降，强迫症状减轻，荨麻疹的发作频率减少，且程度减轻。事实证明，心理治疗在该患者的治疗中起到了重要作用，由此笔者推测患者反复发作的荨麻疹的诱发因素之一可能是负性情绪。

荨麻疹和精神因素之间的具体机制尚未明确，有学者对其进行了研究。精神因素可调节皮肤的生理功能，影响皮肤病的发生发展。黄爱霞等[9]发现荨麻疹患者的降钙素相关基因肽(CGRP)明显升高。后者是一种感觉神经肽，是神经免疫系统相互调节的重要介质之一 。何荣国等[10]发现荨麻疹患者的焦虑及抑郁评分与神经生长因子水平(NGF)呈正相关。患者如处于焦虑或抑郁状态中，则会引起自主神经功能紊乱，引起NGF升高，进而使P物质水平升高。后者可引起肥大细胞以依赖和非依赖方式参与慢性荨麻疹的发病。进而加剧焦虑和抑郁水平，形成恶性循环。是否有其他相关作用机制还需要进一步的研究。

结合本例诊治过程总结经验：治疗初期医生没有认真关注相关社会及心理因素，只是按荨麻疹做了常规治疗，但患者无明确致敏因素的情况下反复发作，了解到患者特殊的家庭环境及成长经历，发现其存在抑郁情绪，考虑到患者的病情可能与此密切相关，加入心理干预措施后病情逐渐好转，因此对于常规治疗效果不理想者应注意精神心理因素，必要时进行心理治疗，有可能提高治疗的有效率。荨麻疹与负性情绪之间作用的生理机制亟待进一步研究。