颅枕部甲状腺病变1例

林 玲，齐晓薇，王晓莉，刘彦魁，黄波涛

患者女性，91岁，因右侧枕部包块入院。自述4年前发现右侧枕部包块，约黄豆大小，无明显不适症状，后包块逐渐增大至鸡蛋大小，偶有疼痛，约14年前在外院有良性甲状腺切除史，病理结果不详。MIR示：右侧枕部见椭圆形等T1、等T2信号，内见点状及条状短T1、长T2信号病灶，大小5.8 cm×2.8 cm，边界清晰，向外生长(图1)，局部颅骨内外板及板障压迫吸收，考虑嗜酸性肉芽肿伴少量出血可能性大。胸部、腹部及盆腔CT正常。术中见肿块位于枕肌下方，有完整包膜，血管丰富，与枕肌黏连紧密，其底部均为颅骨内板。因患者高龄且病变较大，仅在局麻下做肿块分块切除吸除后减压。

图1 右侧枕部病灶，边界清晰，向外生长

病理检查眼观：灰红色碎组织，质脆，大小合计5 cm×4 cm×1.2 cm。镜检：由增生的大小不等的甲状腺滤泡构成，大部分滤泡上皮单层扁平或立方，细胞核小而圆及深染，似正常甲状腺滤泡上皮；部分区域细胞核增大，但核圆而规则，无排列拥挤、核沟及核内假包涵体，无乳头状结构，未见砂粒体。两种不同形态学之间可见较为清晰的分界(图2)。部分核增大区域周围见吸收空泡。未见核分裂及坏死。免疫表型：TG(弥漫+)，CK19(部分区域弱+)(图3)，HBME-1(部分区域弱+，主要位于核增大区域)，CD15和Galectin-3(-)，Ki-67增殖指数为2%(图4)。分子检测：BRAF V600E未检测到突变；KARS基因未检测到突变；NRAS基因2、4号外显子未检测到突变，3号外显子检测到突变(图5)。

②③④图2 上方区域细胞核单层扁平,形似正常甲状腺,下方区域细胞核增大,但是核圆,染色质均匀,排列整齐,无核沟及核内假包涵体 图3 CK19部分区域细胞弱阳性,EnVision法 图4 Ki-67增殖指数为2%,EnVision法

图5 NRAS基因3号外显子突变：A.内参；B.NRAS EXON 3

病理诊断：结合病史、免疫表型及分子检测，考虑为右枕部颅内异位甲状腺伴腺瘤形成。

讨论头颅甲状腺病变少见，其临床表现无明显特征，影像学易误诊为脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿、骨肉瘤等，从而增加了术前诊断的难度。病理上常见为甲状腺癌转移。分化型甲状腺癌中乳头状癌发生颅部转移以脑实质为主，多发生于45～70岁，无明显性别差异，常发展迅速，预后较差[1]。查阅病史发现，本例患者于2007年因“甲状腺肿大”就诊，术前B超诊断“结节性甲状腺肿”，行甲状腺全切术。术后病理：(甲状腺左、右叶)结节性甲状腺肿伴出血囊性变。因此，作者怀疑“结节性甲状腺肿”的诊断存在漏诊或误诊的可能。首先，甲状腺隐匿性或微小乳头状癌取材不仔细时易漏诊；其次，巨滤泡亚型甲状腺乳头状癌易误诊为结节性甲状腺肿，部分病例在出现转移后才得以确诊[2]，肿瘤细胞CK19、Galectin-3、HBME-1、CD15弥漫阳性是乳头状癌各亚型的共同特征，是确诊的可靠参考依据[2-3]。然而，本例未见典型乳头状癌核特征及组织结构，免疫组化标记及分子检测也均不支持乳头状癌，且乳头状癌多伴有颈部淋巴结转移，而本例患者甲状腺术后14年颈部B超检查未见淋巴结转移。

甲状腺滤泡癌远处转移常发生于肺和骨，头部多见于颅骨，常见于确诊甲状腺滤泡性肿瘤并行手术治疗后，或与甲状腺滤泡癌同时在初诊时发现。甲状腺滤泡癌一般为单发结节，有明确包膜和(或)血管侵犯。本例14年前甲状腺原发病变B超检查示“结节性甲状腺肿”，已行甲状腺全切术，术后病理亦诊断为结节性甲状腺肿，与滤泡癌不符。现颅枕部病变镜下形态及免疫表型不支持恶性，BRAF V600E、KARS基因未检测到突变，NRAS基因3号外显子检测到突变，但KARS/NRAS突变不能作为诊断甲状腺滤泡癌的唯一指标[4]。因此本例结合病史及此次病理检查结果诊断为甲状腺滤泡癌转移证据不足，且有引起医疗纠纷的可能性。

甲状腺异位主要发生于甲状腺的胚胎发育和下降过程中，常位于颈前正中，颅内异位甲状腺罕见，Malone等[5]报道的发生于垂体的异位甲状腺，对其发生解释为胚胎发育Rathke袋形成时，甲状腺内胚层的原始上移。这种解释对于发生于颅内异位甲状腺同样适用。诊断异位甲状腺的先决条件是当原位甲状腺正常或缺如，或原位甲状腺是良性病变而非癌[6]。查阅文献符合条件者仅国内4例[6-8]及国外3例[5,9-10]，所报道的病例术前影像学主要表现为脑实质外，与脑膜关系密切的占位，部分可见局部骨质破坏，但脑实质未见侵犯，术后病理组织学均表现为分化良好的甲状腺滤泡，未见明显核异型、核分裂及坏死，无血管侵犯，但病理诊断不同：3例诊断为异位甲状腺组织(原位甲状腺影像学正常或提示为良性甲状腺结节性增生)，1例诊断为异位甲状腺组织合并腺瘤样改变(原位甲状腺影像学正常)，3例诊断为异位甲状腺癌(原位甲状腺结节性增生)。颅内异位甲状腺镜下组织学多为良性表现，伴骨质破坏是否诊断为癌变，并无统一标准，Cao等[6]研究认为，异位甲状腺癌与Akt/mTOR信号通路的高表达有关。孔庆杨等[11]认为Galecin3的检测是鉴别甲状腺良、恶性肿瘤的有效指标，其研究结果也表明Galecin3可作为鉴别甲状腺滤泡癌与甲状腺滤泡腺瘤的标志物。本例Galecin3阴性，NRAS基因3号外显子检测到突变，但KRAS/NRAS突变不能作为鉴别甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的唯一指标[4]，结合组织形态学及免疫表型，最终诊断为颅内异位甲状腺伴腺瘤形成。颅内甲状腺病变的患者主要为老人，就诊时病变体积往往较大，常无法耐受手术完整切除，但颅内异位甲状腺总体比甲状腺癌转移预后略好。本例患者术后9个月一般情况良好，影像学检查未见复发征象。

此外，甲状腺病变需规范和详细取材，镜下仔细观察，不应仅满足良性疾病的诊断，应仔细检查有无微小恶性病灶，必要时可连续切片检查，提高检出率，对疑难病例可使用免疫组化及分子检测等辅助手段以鉴别原发或转移，良性或恶性，做出正确诊断，为临床后续治疗提供正确的选择方式。