国际中医临床实践指南 干眼(2021-12-14)

世界中医药学会联合会

国际中医临床实践指南 干眼(以下简称“本指南”)的制定旨在进一步规范干眼中医临床诊断与治疗,为国际中医师临床实践提供干眼中医药治疗策略与方法。本指南简明实用,可操作性强,具有指导性、普适性和可参照性,是临床实践、诊疗规范和质量评价的重要参考依据。

目前已发布的《中医眼科常见病诊疗指南 干眼症》[1](ZYYXH/T291—2012)自实施以来,对干眼的中医药诊疗发挥了较好的指导作用,但既往指南限于条件,制定过程多以专家共识作为推荐标准,国际认可度较低。随着循证医学在中医药领域的快速发展,证据级别较高的有关干眼研究成果不断涌现。本指南在既往指南基础上,在证据级别较高的中医药治疗干眼高质量研究中筛选出安全可靠、便于推广的治疗方法,以提高中医药治疗干眼的临床疗效。

本指南是依据现有研究证据和科学评价方法制定出的声明性文件。在临床实践中,医师可参考本指南并结合患者具体情况进行个体化治疗。

本指南起草程序遵循了世界中医药学会联合会发布的《世界中联国际组织标准管理办法》和SCM 0001-2009《标准制定和发布工作规范》。本指南由世界中医药学会联合会发布,版权归世界中医药学会联合会所有。请注意本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。

1 范围

本指南规定了干眼的术语和定义、诊断、辨证和治疗等。

本指南适用于中医眼科、中西医结合眼科临床医师对干眼的诊断和治疗依据,西医眼科医师和其他学科中医师可参照本指南中的相关内容。

2 规范性引用文件

下列文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本指南。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。《中医临床诊疗术语 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中医临床诊疗术语 证候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中医临床诊疗术语 治法部分》(GB/T 16751.3-1997)；《中医眼科常见病诊疗指南 干眼症》(ZYYXH/T 291)；中华医学会眼科分会角膜病学组《干眼临床诊疗规范专家共识》；《中医基本名词术语中英对照国际标准》(SCM 2-2007);《WHO西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

3.1 干眼 为多因素引起的慢性眼表疾病,是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡,可伴有眼表炎症反应、组织损伤及神经异常,造成眼部多种不适症状和(或)视功能障碍[2]。注1:干眼属于中医“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯症”范畴[3]。注2:临床中的干眼症、干眼病及干眼综合征等,均统一称为干眼[4]。

3.2 白涩症 气分伏隐,脾肺湿热而致不肿不赤,爽快不得,沙涩昏矇为主要症状的一种病证。注:根据《审视瑶函》《证治准绳》中对白涩症、干涩昏花症、神水将枯症的描述,白涩症属于三者中程度最轻者,类似于现代学的轻度干眼。

3.3 干涩昏花症 精血不能上承滋养目窍,或神水被灼,水亏无以养目,而致双眼泪少,干涩不适,视物昏花,白睛细细赤脉的一种病证。注:根据《审视瑶函》《证治准绳》中对白涩症、干涩昏花症、神水将枯症的描述,干涩昏花症属于三者中程度中等者,类似于现代医学的中度干眼。

3.4 神水将枯症 火郁蒸膏泽,或热结膀胱,或素有虚证,致睛不清,珠不莹润,汁将内竭,气色干涩,如蜒蝣垂涎之光等为主要症状的一种病证。注:根据《审视瑶函》《证治准绳》中对白涩症、干涩昏花症、神水将枯症的描述,神水将枯症属于三者中程度最重者,类似于现代医学的重度干眼。

4 诊断

4.1 病史 本病患者常有用眼过度,如经常阅读书籍以及长时间面对电脑屏幕工作的经历。

4.2 诊断指标 有干眼临床症状(4.3)并符合4.4、4.5中的一项,即可诊断为干眼。

4.3 临床症状 眼部干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、疼痛、眼红、视疲劳、视物模糊、视力波动。

4.4 常用检查

4.4.1 裂隙灯显微镜 镜下可见结膜充血、乳头增生;或睑缘增厚或变钝,腺口被黄白黏稠分泌物阻塞,模糊不清;严重者或可在角膜缘处观察到新生血管。

4.4.2 泪液分泌量测定 泪液分泌试验(Schirmer Test,ST),STⅠ≤5 mm/5 min为异常。

4.4.3 泪膜破裂时间 泪膜破裂时间(Breakup Time of Tear Film，BUT),FBUT≤5 s或NIBUT<10 s[5-6]。

4.4.4 泪液渗透压测定 利用冰点-渗透压测量仪进行检测,一般大于312 mOms/L可诊断为干眼。

4.4.5 染色试验 虎红染色试验阳性,丽丝胺绿染色试验阳性,荧光素染色试验阳性。

4.4.6 泪液干涉成像 正常的自发眨眼率为10～15次/min。泪液干涉成像设备如眼表面干涉仪(Lipiview)等可观察到患者眨眼频率降低和完全度下降,泪膜脂质层厚度变薄[5]。

4.4.7 睑板腺成像 采用红外线成像技术可透视睑板腺,患者一般有不同程度的睑板腺缺失以及形态异常。

4.5 其他检查

4.5.1 印迹细胞学检查 表现为结膜杯状细胞密度降低,核质比增大,鳞状上皮化生,角膜上皮结膜化。

4.5.2 免疫检查 大部分干燥综合征患者可见抗干燥综合征A抗体(Anti-Sjogren′s Syndrome A Antibody,SSA)和抗干燥综合征B抗体(Anti-Sjogren′s Syndrome B Antibody,SSB)阳性,同时常可见类风湿因子、免疫球蛋白和红细胞沉降率检查的结果异常[6]。

4.6 鉴别诊断

4.6.1 慢性结膜炎 由于结膜感染等病因导致慢性炎症,患者眼部有异物感、灼烧感、痒、畏光、流泪、结膜充血的症状和体征,有黏液样分泌物。但本病患者的ST、BUT大致正常,结膜刮片细胞学检查可鉴别。

4.6.2 单纯疱疹性角膜炎 角膜被单纯疱疹病毒感染后,出现点状、树枝状、地图状、盘状的病理改变。本病仅有角膜点状病理改变与干眼有类似之处,但角膜刺激症状更重,且能导致感染潜伏,迁延不愈[7]。

5 辨证

5.1 实证

5.1.1 肝经郁热证 目珠干涩,灼热刺痛,或白睛微红,或黑睛星翳,或不耐久视;口苦咽干,烦躁易怒,或失眠多梦,大便干,小便黄;舌红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑数。

5.1.2 邪热留恋证 患风热赤眼或天行赤眼之后期,微感畏光流泪,有少许眼眵,干涩不爽,白睛少许赤丝细脉而迟迟不退,睑内亦轻度红赤;舌质红,苔薄黄,脉数。注1:风热赤眼是指外感风热而猝然发病,以白睛红赤、眵多黏稠、痒痛交作为主要特征的眼病。注2:天行赤眼是指外感疫疠之气,白睛暴发红赤、点片状溢血,常累及双眼,能迅速传染并引起广泛流行的眼病。

5.1.3 脾胃湿热证 眼内干涩隐痛,眼眦部常有白色泡沫状眼眵,白睛稍有赤脉,病程持久难愈;可伴有口黏或口臭,便秘不爽,溲赤不爽;舌苔黄腻,脉濡数。

5.2 虚证

5.2.1 肺阴不足证 眼干涩不爽,不耐久视,白睛如常或稍有赤脉,黑睛可有细点星翳,反复难愈;可伴口干鼻燥,咽干,便秘;苔薄少津,脉细无力。

5.2.2 肝肾阴虚证 眼干涩畏光,双目频眨,视物欠佳,白睛隐隐淡红,久视则诸症加重;全身可兼见口干少津,腰膝酸软,头晕耳鸣,夜寐多梦;舌质红,苔薄,脉细数。

5.2.3 气阴两虚证 目内干涩不爽,目燥乏泽,双目频眨,羞明畏光,白睛隐隐淡红,不耐久视,久视后则诸症加重,甚者视物昏矇,黑睛可有细点星翳,甚者呈丝状,迁延难愈;口干少津,神疲乏力,头晕耳鸣,腰膝酸软;舌淡红,苔薄,脉细或沉细。

6 治疗

6.1 治疗原则 首先辨明虚实,以滋阴润燥、补益肝肾为原则[8-9]。

6.2 证与方药

6.2.1 肝经郁热证 治法:清肝解郁,养血明目，方药:丹栀逍遥散(《内科摘要》)，牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、薄荷(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:口干甚者可加百合、生地黄以增养阴生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、菊花、珍珠母以明目退翳;或可选鬼针草以清热解毒,助清肝之力。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.2.2 邪热留恋证 治法:清热利肺。方药:桑白皮汤[10](《审视瑶函》)，桑白皮、地骨皮、泽泻、麦冬、玄参、黄芩、甘草、茯苓、桔梗、菊花、旋覆花、石斛、玉竹、防风(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:热证甚者可加金银花、赤芍,以增清热解毒、凉血散瘀之力;若阴伤而无湿者,可去方中茯苓、泽泻。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.2.3 脾胃湿热证 治法:清利湿热,通畅气机。方药:三仁汤(《温病条辨》)，苦杏仁、滑石、通草、淡竹叶、豆蔻、厚朴、薏苡仁、半夏、茯苓、桑白皮、地骨皮、牡丹皮(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:脘腹嘈杂,恶心嗳气者可加黄连、吴茱萸以清热化湿,和胃消痞;便秘不爽,溲赤不爽者可加黄柏、赤小豆以清热燥湿。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.2.4 肺阴不足证 治法:滋阴润肺。方药:养阴清肺汤(《重楼玉钥》)，生地黄、麦冬、甘草、玄参、川贝母、牡丹皮、薄荷、连翘、白芍、天冬(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:兼有气少懒言等气虚表现者加太子参、五味子以益气养阴;黑睛有细点星翳者,可加蝉蜕、密蒙花、菊花以明目退翳。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.2.5 肝肾阴虚证 治法:补益肝肾,滋阴养血。方药:杞菊地黄丸(《医极》)[11]，枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、当归、蝉蜕(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:口苦咽干者可加百合、黄精以增养阴生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、决明子、珍珠母以明目退翳。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.2.6 气阴两虚证 治法:益气养阴,滋补肝肾。方药:生脉散(《医学启源》)、合杞菊地黄丸(《医极》)，麦冬、人参、五味子、枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:兼有血虚者可加白芍、当归养血和营,使目得血荣;黑睛生翳者可加密蒙花、蝉蜕以退翳明目;白睛隐隐淡红者可加地骨皮、白薇以清热退赤。用药方法:每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

6.3 中成药 中成药的选用必须适合疾病证型,切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。生脉注射液:用于干眼肺阴不足、肝肾阴虚证,40～100 mL/次,加入5%～10%葡萄糖注射液100 mL,静脉滴注,1次/d(证据级别:Ⅱb。弱推荐)。六味地黄丸:用于干眼肝肾阴虚证,8粒/次,3次/d,温水送服(证据级别:Ⅱb。弱推荐)。杞菊地黄丸:用于干眼肝经郁热、肝肾阴虚证,8粒/次,3次/d,温水送服(证据级别:Ⅱb。弱推荐)。

6.4 药物外治

6.4.1 熏蒸法 经本指南5、6辨证施治,将所煎汤药置于杯中,药气熏蒸患眼(证据级别:Ⅰb。强推荐)[12]。

6.4.2 超声雾化法 根据病情,选择菊花、黄连、柴胡等药物煎汤,置于超声雾化器中喷雾患眼(证据级别:Ⅰb。强推荐)。

6.5 针灸疗法 可取睛明、风池、攒竹、丝竹空、太阳、球后、瞳子髎、四白、承泣、合谷、外关等穴位针刺。根据病性的寒热虚实及脏腑经络所主的不同,可增减相关穴位(证据级别:Ⅰb。强推荐)[13]。

主要起草单位:湖南中医药大学、中国中医科学院眼科医院、江苏省中医院、湖南中医药大学第一附属医院。

参与起草单位:山东中医药大学附属眼科医院、成都华蜀眼科医院、山西省眼科医院、成都中医药大学眼科学院/附属银海眼科医院、北京中医药大学第三附属医院、上海交通大学医学院附属同仁医院、中日友好医院、西安市中医医院、天津中医药大学附属医院、中国中医科学院、上海中医药大学附属龙华医院、首都医科大学附属北京同仁医院、上海中医药大学附属曙光医院、广东中医院、广州中医药大学第二附属医院、黑龙江中医药大学第一附属医院、上海交通大学附属第一人民医院、沧州中西医结合医院、北京中医药大学东直门医院、河北省眼科医院、北京中医药大学东方医院、山东中医药大学、台南赐康生物科技有限公司、中国医药大学新竹附设医院、香港大学、香港苏瑞冰中医诊所、加拿大沃舒诊所、新加坡中华医院、美国国立卫生研究院眼科研究所、美国学习与视觉协会、美国针灸保健学会、挪威圣·奥洛夫眼科诊所、日中健康科学会。

提案人:谢立科。

主要起草人:彭清华、谢立科、王育良、姚小磊、梁丽娜、郝晓凤。

参与起草人及审阅专家(按姓氏拼音排序):

中国:毕宏生、陈来华、陈莹山(台湾)、程娟、段俊国、何萍、蒋炎云、接传红、金明、李建超、梁凤鸣、刘倩宏、刘绍燕、刘新泉、罗光雄(台湾)、马东丽、缪晚虹、庞龙、彭智培(香港)、秦裕辉、苏瑞冰(香港)、孙河、王庆金、吴星伟、许家骏、喻京生、张铭连、周剑、朱伟杰(香港)、朱晓林、庄曾渊。

加拿大:于卫东。

新加坡:林秋霞。

美国:安迪·罗森法布、克里斯蒂娜·贾启碧、阮全东、周悦。

挪威:艾瑞克·维尼耶·欧尔霍恩、奥利·霍根·弗莱登隆德。

日本:仝选甫。

本指南经伦理委员会审查未发现任何明确和本指南主题相关商业、专业或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影响的利益冲突情况。

附录A

(资料性)

中国干眼专家共识

2020年,由亚洲干眼协会中国分会、海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组、中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组形成的《中国干眼专家共识》。

A.1诊断

A.1.1 干眼诊断应包括以下内容 1)是否干眼;2)干眼的病因和分类诊断;3)干眼的严重程度。

A.1.2 眼表与干眼学组提出目前中国的干眼诊断判定 1)患者主诉有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一,中国干眼问卷量表≥7分或眼表疾病指数(Ocular Surface Disease Index,OSDI)≥13分;同时,患者FBUT≤5 s或NIBUT<10 s或希尔默(Schirmer)Ⅰ试验(无麻醉)≤5 mm/5 min,可诊断干眼。2)患者有干眼相关症状,中国干眼问卷量表≥7分或OSDI≥13分;同时,患者FBUT>5 s且≤10 s或NIBUT为10～12 s,Schirmer Ⅰ试验(无麻醉)>5 mm/5 min且≤10 mm/5 min,则须采用荧光素钠染色法检查角结膜,染色阳性(≥5个点)可诊断干眼。

A.2分类诊断

A.2.1 按发病原因和危险因素分类

A.2.1.1 全身性因素 很多全身性疾病,尤其免疫系统疾病、内分泌系统失衡会导致干眼,如干燥综合征、史蒂文-约翰逊(Steven Johnson)综合征、移植物抗宿主病、各种结缔组织和胶原血管病、严重的肝功能异常、甲状腺功能异常、糖尿病及痛风,更年期后的女性较为普遍,其他如维生素A缺乏、雄激素缺乏等疾病也易导致干眼。

A.2.1.2 眼局部因素 局部感染及免疫相关疾病,如感染性结膜炎、过敏性结膜炎、角膜上皮基底膜下神经纤维丛密度异常,泪腺、睑板腺、眼表上皮细胞(杯状细胞)及角膜神经功能异常,螨虫性睑缘炎、睑缘结构异常等;各种原因引起的泪液动力学异常,如眼睑皮肤及结膜松弛症、泪阜部组织增生、眼睑痉挛、眼型痤疮等。

A.2.1.3 环境性因素 空气污染、光污染、辐射、高海拔、低湿度及强风力等。

A.2.1.4 生活方式相关性因素 长时间操作视频终端、户外活动少、长时间近距离平面固视、睡眠不足、使用空调、吸烟、长期配戴角膜接触镜、眼部化妆及长时间驾驶等。

A.2.1.5 手术相关性因素 各种手术导致泪腺、副泪腺、睑板腺、眼表上皮细胞、角膜上皮基底膜下神经纤维丛损伤及缺失;各种手术引起泪液动力学异常,如眼表面光滑程度改变或曲率变化、泪道管径扩大、泪小点位置异常、睑缘缺损等。激光角膜屈光手术、白内障摘除手术等导致干眼的发生率较高,大部分患者于术后3～6个月恢复,但少数患者可以持续较长时间。

A.2.1.6 药物相关性因素 包括全身及局部用药:1)全身用药,如更年期补充激素,服用抗抑郁、抗组胺、抗胆碱、抗精神病药物以及异视黄酸药物、利尿剂、避孕药物、全身化疗药物等;2)局部用药,如眼部使用消毒剂、抗病毒药物、抗青光眼药物(受体阻滞剂等)及含防腐剂滴眼液、眼膏等。

A.2.1.7 其他因素 除了以上因素,还有其他因素,如焦虑、抑郁等情绪也会导致干眼。

A.2.2 按照泪液主要成分或功能异常分类

A.2.2.1 水液缺乏型干眼 因水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起,如干燥综合征和许多全身疾病引发的干眼。

A.2.2.2 脂质异常型干眼 由于脂质层的质或量出现异常而引起,如睑板腺功能障碍、睑缘炎及各种引起泪液蒸发增加等因素造成的干眼。

A.2.2.3 黏蛋白异常型干眼 由于各种因素造成眼表上皮细胞(尤其杯状细胞)受损而引起。目前相关研究采用结膜印迹细胞检查法以及进行蕨类试验可了解黏蛋白缺乏,但临床尚无直接检测黏蛋白缺乏的方法,丽丝胺绿和虎红染色可间接提示缺乏黏蛋白覆盖的区域。临床眼表药物的毒性损伤、化学性眼外伤、热烧伤及角膜缘功能障碍、长期配戴接触镜等造成的干眼一般属于此种类型。

A.2.2.4 泪液动力学异常型干眼 因泪液的动力学异常引起,包括瞬目异常(如瞬目频率降低、不完全瞬目等)、泪液排出异常、结膜松弛及眼睑异常等导致的干眼。部分视频终端综合征及各种原因导致的神经麻痹性或暴露性眼睑闭合不全也属于此类型干眼。

A.2.2.5 混合型干眼 临床最常见的干眼类型,为以上2种或2种以上原因引起的干眼。

A.2.3 按干眼严重程度分类

A.2.3.1 轻度 裂隙灯显微镜下检查无明显眼表损伤体征(角膜荧光素染色点<5个),泪膜破裂时间(Breakup Time of Tear Film，BUT)在2 s及以上。

A.2.3.2 中度 裂隙灯显微镜下检查角膜损伤范围不超过2个象限和(或)角膜荧光素染色点≥5个且<30个,BUT在2 s及以上。

A.2.3.3 重度 裂隙灯显微镜检查角膜损伤范围2个象限及以上和(或)角膜荧光染色点≥30个,BUT<2 s。角膜荧光素染点融合成粗点、片状或伴有丝状物。

注:泪液分泌量是判断水液缺乏性干眼严重程度的重要指标,由于Schirmer试验检查的稳定性及重复性不佳,故未将其结果作为干眼严重程度分类的指标。但是在有些情况下,其也可作为参考指标,如希尔默试验结果为0,即可认为是重度干眼。

附录B

(规范性)

干眼中医治疗模式图

规定了干眼的中医治疗模式。见图B.1。

图B.1 干眼中医治疗模式

C.1证据评价

证据分类原则主要参照刘建平教授编写的《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》[14]。本指南规定:若单个随机对照试验判定为高风险,则证据级别降低一级。文献筛选和评价过程由2名评价员独立进行;如双方意见不一致,通过协商解决或由第三方裁决。具体内容见表C.1。

表C.1 证据级别和分级依据

C.2推荐原则

由于中医药治疗干眼前期的文献研究大多数存在试验报告内容不全面、设计欠规范、辨证选方多样、疗效标准不统一等问题,使试验结果存在潜在的偏倚,因此在本指南中,所有证据均需取得专家共识后方可列入推荐。

目前指南的推荐分级标准一般按照推荐、评估、发展和评价分级(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE)[15]工作组制定的推荐强度级别标准进行证据推荐,该标准中推荐意见分为强、弱两级,当证据明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时,指南小组可将其列为强推荐;当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时,则视为弱推荐。

综合以上考虑,本指南规定:证据为I级并且取得专家共识则视为强推荐;证据为Ⅱ级并且取得专家共识则视为弱推荐。