完全腹腔镜胆总管囊肿切除术和不同胆道重建术临床效果研究*

杜加录，张 凯，路志宇，高建华

先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst，CCC)作为最常见的先天性肝胆系统囊肿，多呈“梭形”扩张，临床表现以腹部疼痛、右上腹包块和黄疸为主，多发现于婴幼儿期，女性发病率高于男性[1,2]。目前，针对CCC治疗方法多为囊肿切除后进行胆道重建，包括肝管十二指肠吻合术(hepaticoduodenostomy，HD)、肝管空肠Roux-en-Y吻合术(hepatojejunal Roux-en-Y anastomosis，HR)和改良胆肠袢式吻合术(modified cholangio-intestinal loop anastomosis，MCL)等[3,4]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗逐渐应用于肝脏手术，但腹腔镜下手术操作难度大、吻合技术要求高，且三种胆道重建术的吻合方法不同，吻合术的选择可能对CCC术后并发症产生一定的影响[5]。本研究采用完全腹腔镜胆总管囊肿切除术和三种胆道重建术治疗CCC患儿，现将效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2020年5月我院诊治的CCC患儿81例，男性25例，女性56例；年龄为6个月～13岁，平均年龄为(3.9±0.7)岁。诊断符合《实用肝胆外科学》中关于CCC的诊断标准[7]，经MRCP胆胰管水成像后，按照Todani分型[6]，包括Ⅰ型63例，Ⅳ型18例。囊肿直径为1～3 cm者46例，3～5 cm者27例，>5 cm者8例。排除标准：(1)伴肝内胆管病变；(2)合并胆汁性肝硬化或先天性肝纤维化症等肝脏疾病；(3)既往有胆道手术史；(4)合并腹部恶性肿瘤或严重肝功能不全；(5)腹腔镜手术中转开腹者。根据胆道重建方法的不同，将患者分为A组28例、B组30例和C组23例。A组采用HA吻合术，B组采用RH吻合术，C组采用MCL吻合术。三组性别、年龄、Todani分型和胆总管囊肿大小等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》及其附录准则中伦理学要求，患儿家长签署知情同意书。

1.2 手术方法 患儿取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，脐部置5 mm套管，建立气腹，维持压力在8～15 mmHg。首先，进行完全腹腔镜胆总管囊肿切除术，采用5孔法[8]，取脐上缘作为观察孔，分别于左锁骨中线、剑突下、左肋缘下做5 mm切口，于右锁骨中线做12 mm切口，探查腹腔脏器及其周围粘连组织，找出胆总管囊肿，使用超声刀离断胆囊动脉，吸净囊肿内胆汁，剥离胆囊后进行电凝止血。然后，分别采取以下3种吻合术进行胆道重建。(1)HA吻合术：游离十二指肠降部，切开距十二指肠入口3 cm处的右壁，使其与肝管口相匹配，并使用可吸收线将其与肝管口缝合，结扎吻合口外侧，将十二指肠吻合口的远端与胆囊、十二指肠球部和肝圆韧带分别间断缝合1针，加以固定，以降低吻合口肠管的张力[9]；(2)RH吻合术：在距屈氏韧带远端15 cm处将空肠提至腹腔外、离断，保留约25 cm空肠袢，切断十二指肠上部的肝管端侧，与空肠吻合，对单侧狭小处行纵向切口，对双侧狭窄处采用“Y”式吻合切开手法，缝合肝管远端，切开横结肠系膜无血管部位，将空肠远端上提至肝门处、吻合，空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔，在空肠远端的侧面切小口，与胆管吻合，胆管与空肠作单层外翻缝合，建立防反流瓣[10]；(3)MCL吻合术：扩大脐部切口，将距十二指肠悬韧带约40 cm处的空肠袢上提至腹腔外，不离断，行对折处理，形成胆汁引流袢。将近端空肠与距引流袢行侧侧吻合。将远端空肠自升结肠至横结肠的拐角处提至肝门，与胆管断端行端侧吻合，结扎靠近肝门吻合口的空肠输入袢，封闭空肠。手术完毕，均给予止血、补液、抗感染等对症治疗。术后，随访3个月。

1.3 疗效判定标准[11]在术后3月，结合影像学检查进行综合评估。上腹部疼痛或包块完全消失，未出现黄疸，且胆管形态恢复正常为显效；上腹部疼痛或黄疸症状明显缓解，触及腹部有轻微包块，且胆管形态较术前有所改善为有效；若上腹部疼痛、包块或黄疸症状无变化甚至加重，且胆管仍呈扩张形态为无效。总有效率=(显效+有效)/总病例数×100%

1.4 指标检测 使用南京贝登医疗股份有限公司生产的全自动生化分析仪检测血生化指标(上海恒远生化试剂有限公司)；采用单向免疫扩散法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP，上海臻科生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 典型病例影像学检查表现和吻合术式 见图1～图4。

图1 CCC患者MRCP表现 显示胆总管呈“梭形”扩张

图2 HA吻合术

图3 RH吻合术

图4 MCL吻合术

2.2 三组临床疗效比较 在术后3个月随访，B组和C组临床有效率显著高于A组(P<0.05，表1)。

表1 三组临床疗效[n(%)]比较

2.3 三组肝功能指标和CRP水平比较 在术后7 d，三组血生化指标无统计学差异(P>0.05)，但C组血清CRP水平显著低于A组或B组(P<0.05，表2)。

表2 三组肝功能指标和CRP水平比较

2.4 三组术后并发症发生率比较 术后，三组并发症发生率无统计学差异(P>0.05，表3)。

表3 三组术后并发症发生率[n(%)]比较

3 讨论

CCC无确切的发病年龄，多数患者于儿童期发病，少数患者在成年后才被首次确诊。由于其病因复杂，目前尚无有效的内科治疗手段，临床多采取手术治疗对病灶部位进行彻底根除[12]。研究表明，腹腔镜手术形成的创口小，患者术后恢复快，引起的术后并发症少，所以在完全腹腔镜下行HA吻合术或RH吻合术是治疗CCC的常用术式，但由于不同胆道重建方法的吻合技术难度和临床效果不同，且吻合术后可能发生胆漏、胰漏、胆道出血等术后并发症，因此选择合适的吻合术对手术的顺利进行以改善患儿预后具有重要的意义[13]。

HA吻合术创伤性小，而RH吻合术普及性高，而MCL吻合术则是在Warren吻合术基础上进行了改进，近年来其应用才逐渐增多[14]。本研究结果显示，C组患儿手术后显效率高于A组或B组，提示采用改良后的胆肠袢式吻合术的效果优于RH吻合术或HA吻合术。我们认为，HA吻合术虽不扩大切口，但需游离十二指肠降部，为减少切口张力需固定十二指肠与胆管、肝门的结合处。RH吻合术需切断空肠后将肝管上提与胆管吻合并建立防返流瓣，而MCL吻合术无须游离十二指肠或切断空肠。从手术操作难易程度方面来看，MCL吻合术手术方法简单易行，因此手术持续时间较短。由于MCL吻合术中空肠及其系膜未被切断，使得电化学信号能够顺利地沿肠道肌纤维和神经组织向下传递，保持胆管空肠袢正常的电生理节律，及时恢复胃肠蠕动功能，缩短肛门排气时间，术后可提早恢复进食，改善患儿营养状况，促进消化道胃肠液的正常分泌，加快手术部位肠粘膜上皮细胞的增殖和分化，有利于吻合口的愈合[15]。另外，MCL吻合术在肝门吻合口近侧结扎空肠输入袢，封闭空肠，阻断食糜通过，空肠及系膜间的血管得以保持通畅，使得消化系统血液运转不受影响，患儿身体机能恢复更快[16]。

研究表明，RH吻合术的吻合口远离食物通道，胆道返流感染的几率小，且空肠肠袢活动度较高，吻合口大小不受限制，是目前应用最为广泛的胆道重建术[17,18]。本研究结果显示，三种胆道重建术后患儿血清CRP水平均有不同程度的升高，B组术后CRP水平显著高于其他两种胆道重建术，而C组术后血清CRP水平最低，说明RH吻合术后患儿炎症反应较重，而MCL吻合术造成的炎症反应较轻。RH吻合术离断空肠后，电生理信号传导受阻，远端空肠出现异常蠕动信号，导致空肠顺向蠕动能力降低甚至出现逆蠕动，肠内食糜积滞，容易造成细菌种植，破坏肠道正常菌群的微环境，致病菌增多将产生内毒素损伤肠黏膜组织，引起炎症反应[19]。MCL吻合术结扎远端空肠，当肠道蠕动越过此段时，不仅可以避免该段食糜积滞，而且降低了食糜逆入胆肠吻合口的几率，保证了胆肠引流的顺利通畅，减少了感染的几率[20]。在肝管十二指肠吻合手术过程中，为使肝管与十二指肠相匹配，需将肝管开口修剪成可纳入十二指肠的“水滴”样，采取间断缝合的方法将吻合口固定，避免因吻合口张力过大而增加食糜经过空肠时向肝内胆管返流的可能性，降低了感染发生率[21]。三种胆道重建方法术后早期并发症发生率比较无显著性差异，说明在完全腹腔镜下进行这三种吻合术均有较高的安全性。