针刺治疗在骨性关节炎中的应用进展

王琦丹，袁心仪，杨晓雨，李晓慧，胡银花，柴东博，常祺，唐亮

（解放军989医院，河南洛阳 471031）

根据世界卫生组织（world health organization,WHO）最新全球传统医药调查结果显示，中国针灸的应用已被全球113个国家认可，居所有传统医药之首[1]。作为中医传统治疗方式，历史悠久，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的效果[2]。而伴随我国人口老龄化，骨关节相关疾病发病率也不断提高，其中以骨性关节炎最为常见和多发。中医视骨性关节炎为“痹症”，针灸疗法作为传统中医康复治疗，针对骨性关节炎在补肝肾、行气血、止痹痛等方面疗效显著，除此之外，还能促进患者全面康复，提高日常生活能力[3]。其中，针刺疗法作为治疗关节障碍的常用方法，在骨性关节炎方面应用广泛。

1 简介

1.1 骨性关节炎定义及相关治疗方法

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）又称退行性增生性关节炎骨关节炎，是一种慢性疾病。常见于中老年人和肥胖人群，生理结构改变显示关节软骨面骨质增生，临床主要表现为关节疼痛、肿胀，功能活动受限。其发病与年龄、体重成正相关，女性发病率高于男性。随着社会人口老龄化进程的加快，以及肥胖发生率的上升，骨性关节炎的患者人数也逐年上升[4]。

根据Kellgren-Lawrence（K-L）分级可将骨性关节炎分为5级，针对各级损伤程度不同，适应有不同治疗方法。临床上多结合患者具体情况与K-L分级制订治疗方案。

①K-L0级：X线显示正常。减轻关节受压与周围肌群运动训练为治疗主要内容。而缓解疼痛常用物理因子治疗（低中频电刺激、热敷、磁疗、蜡疗等），中医内服，中医外治（括中药外敷、中药熏洗、中药离子导入、中药蜡疗等）等保守治疗方法[7]。除此之外，有氧运动可预防骨性关节炎的发展，减轻疼痛，改善功能，促进关节健康，在一定程度上有可能减缓关节炎的进程[8]。

②K-L1级：关节间隙无变窄，可疑骨赘或微小骨赘。临床基本采用药物治疗来缓解疼痛，改善症状。常见的口服用药包括非甾体抗炎药、解热镇痛药、软骨保护药、硫酸软骨素等，不同药物药理机制不同，效果也各异[5]。硫酸软骨素的治疗疗程相对较长，但药效持续时间也较非甾体抗炎药长[6]。

③K-L2级：关节间隙可疑变窄，有明显的轻度骨赘。目前临床常用的注射药物主要有糖皮质激素、富血小板血浆（PRP）、臭氧、玻璃酸钠等。其中，PRP注射对软骨及其基质的修复具有明显的促进作用[5]，具有极佳应用前景。

④K-L3级：关节间隙明显狭窄，骨质有硬性化改变，中度多发骨赘形成。经保守治疗无效者，严重影响生活质量，可选用手术治疗。

⑤K-L4级：关节间隙明显狭窄，严重硬性化改变及明显关节畸形，有大量骨赘形成。骨性关节炎晚期，同K-L3级选用手术治疗，一般包括关节镜下膝关节冲洗和清理术、关节置换及膝关节融合术等[7]。

1.2 针刺疗法应用现状

针刺疗法是指使用不同的针具或非针具，通过一定的手法或方式刺激机体的一定部位（腧穴），以降低功能障碍的方法。主要包括毫针刺法、电针法、头针疗法和其他针法。目前，针刺疗法在关节疾病、神经肌肉疾病以及其他非特异性疾病应用广泛，不仅是传统中医学最为重要的一部分，也逐渐被国际医学所接受并应用。从而可见，针刺疗法在医学应用发展中还有巨大潜力。

1.3 针刺疗法治疗原理

针刺疗法是中医治疗疾病常用的治疗手段之一，通过运用不同的手法、刺激不同的穴位以达到调整脏腑气血、治疗疾病的目的。针刺治疗疾病的机制尚不明确，经络和神经系统都可调控机体活动，针刺治疗依据经络取穴，而针刺时产生的刺激主要通过神经传导，促使神经系统对损伤进行修复[8]。

针刺疗法有两种治疗原理：一是镇痛作用，中医学认为，不通则痛，气血不通或经络受外邪入侵时，人体正常功能受到伤害刺激而产生疼痛。针刺可以疏通经络、调节气血从而达到增强循环、减轻疼痛的目的[10]。二是增强免疫的作用，针刺的作用原理主要在于针刺能使人体的神经-内分泌-免疫系统等发生变化，从而发挥对机体的免疫调节作用。针刺治疗具有整体性，针刺对机体的免疫功能具有双向调节的作用，即可提高低下功能，又可抑制亢进[11]。

2 针刺疗法在骨性关节炎中的应用

尽管就目前而言，不同研究中得出的OA发病率各有不同，但可以肯定的是，已有相当比例的人群受到OA的影响，其高发部位主要集中于膝关节、髋关节、脊柱关节以及手部关节等。下述为针刺治疗在OA各高发部位中的应用：

2.1 针刺疗法在膝部骨性关节炎中的应用

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis,KOA）多发于中老年人，是一种退行性病变，以膝关节疼痛、活动受限、关节畸形等为主要临床表现的慢性关节炎性疾病。西方医学认为炎症因子、细胞合成及代谢因子、激素等与KOA发病关系密切，而中医学将膝骨关节炎归入“痹症”范畴。痹病的产生多与风邪入侵机体有关，《素问·上古天真论篇》认为肝肾功能病变可引起人体肌骨功能减退[12]。

针刺治疗膝骨性关节炎可采用毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸法等，常用局部和循经取穴相结合的方式进行治疗。常用穴位有血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴[13]。针刺治疗KOA具有明确疗效，在临床研究中针刺在止痛、改善僵硬与日常活动方面具有一定优势。作为治疗KOA的影响因素之一，针刺深度不同对治疗效果有影响[14]。有研究发现，深刺法和常规深度针刺法均可以安全有效地改善KOA患者疼痛、僵硬及关节功能受限等症状，但深刺法在缓解关节僵硬及改善功能方面效果更好[15]。

江彬等人的临床研究中采用对照试验的方法，将KOA患者分为温针灸组和西药组。温针灸组取穴血海、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴位，针刺得气后加艾灸治疗；西药组仅口服硫酸氨基葡萄糖片。治疗后9周，温针灸组其僵硬、疼痛评分、膝关节屈曲度较西药组明显改善，并且整个治疗过程未出现不适反应[16]。潘孝锦等将KOA患者分为治疗组和对照组，对照组单纯采用西药治疗，治疗组在对照组基础上选取内膝眼、足三里、犊鼻、阴陵泉、梁丘、阳陵泉、阿是穴等穴位进行针刺治疗，连续治疗3个月后评定疗效。结果显示，治疗组总有效率优于对照组，且治疗后膝关节评分低于对照组。研究证明，针刺治疗膝骨关节炎在止痛，改善僵硬和膝关节活动度等方面的治疗效果优于单纯采用西药治疗[17]。

以上研究共同说明，针刺治疗能显著改善KOA患者疼痛、僵硬、功能障碍等症状，具有起效快、复发率低、安全性高的特点。针刺治疗较西药治疗的疗效更好，且治疗时间越长，针刺治疗效果越明显。

在临床治疗膝骨关节炎方面，除了采用传统治疗的方法以外，适当低强度锻炼也是治疗膝骨关节炎的有利因素[18]。罗开民等人在治疗膝骨性关节炎的研究中，对照组采用单纯针刺治疗，治疗组采用针刺和肌力训练。治疗组患者在疼痛、功能活动等方面有明显改善[19]。笔者认为，针刺治疗可以通过多种途径来增加机体微循环，增加机体免疫因子的产出，提高机体免疫力，而肌力训练可增强肌肉力量，改善关节稳定性，提高关节活动能力，两者结合可进一步改善关节功能，对预防和治疗膝骨关节炎并发症具有借鉴意义。

2.2 针刺疗法在髋部骨性关节炎中的应用

髋部骨关节炎（Hip Osteoarthritis,HOA）是慢性进行性骨关节病，分为原发性及继发性两种类型。中医认为其多因长期受风、寒、湿及外伤，邪滞关节经络，瘀血痹阻不通而出现疼痛[20]。HOA的生理结构表现为髋关节软骨丢失、骨赘形成、关节囊损伤及关节内压力增大等，临床多表现为髋关节疼痛、肿胀、僵硬的功能障碍。HOA多发于中老年群体，发病率仅次于KOA。虽然HOA患者与KOA患者相比年龄大、病程远，但WOMAC评估的评分显示，HOA患者在疼痛、僵硬感及关节功能等方面的评分均明显高于KOA患者[21]。临床工作一般采用药物治疗以及牵引、针灸、中频等非药物治疗来缓解此疾病症状，较严重者则采用髋关节置换、截骨术等外科手术治疗[22]。

针刺疗法中，髋骨关节炎的治疗多选用深刺法，治疗主穴选取环跳、居髎、髀关、阳陵泉、足三里等。采用深刺加电针法可缓解疼痛，而采用深刺加温针灸法则可缓解髋周肌肉痉挛，从而减轻疼痛[23]。魏秀丽等[24]采用了电热针治疗轻度髋骨关节炎。与电针治疗相比较，内热针疗效在VAS评分和JOA评分方面较普通电针更显著。还有学者发现电热针的机理与传统银质针相似，但银质针在针对慢性软组织损伤方面相对电热针有显著远期疗效，故银质针在早中期髋骨关节炎的治疗中具有巨大发展潜力[24-25]。

2.3 针刺疗法在腰部骨性关节炎中的应用

在我国40岁以上人群中，腰椎骨关节炎的发病率为29.4%，并呈逐年增长的趋势[26-27]。腰椎骨关节炎（Lumbar Osteoarthritis,LOA）又称为腰椎退行性骨关节病、腰椎增生性骨关节炎或者腰椎骨质增生症等，其临床表现主要为间歇性腰背部酸痛、沉重，晨僵及活动受限，早期“休息痛”，活动相关性疼痛，部分患者伴有下肢放射痛。LOA的发病机制主要包括骨赘形成、椎体失稳、关节软骨硬化及破坏等[28]。腰椎骨性关节炎属中医学“痹证”范畴，病位在腰椎，由内因先天禀赋不足或年老体衰和外因风寒湿侵袭共同引发。《素问·痹论》言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，阐明了LOA的病机为正气不足，风寒湿邪入侵腰椎经脉肌肉，导致气血运行不畅、经络关节痹阻，故治疗当补益肝肾、祛风散寒除湿、活血通络止痛[29]。

针刺则具有补肝肾、强筋骨、祛风散寒除湿和活血通络止痛等作用，因其治疗安全、无毒副作用、临床疗效好且患者复发率低，故在腰椎骨关节炎临床应用广泛。临床上取穴多为肾俞、大肠俞等背俞穴，委中、昆仑等膀胱经经穴，以及督脉中命门、腰阳关等穴位。此外，在临床治疗中，以腰夹脊穴为主穴进行针刺治疗也较为常见，因其是经外奇穴，其定位又与腰椎关节突关节体表投影点相近，故针刺该穴，直达病所，具有补肾壮骨、祛瘀通络、通利腰腿的作用[30]。张万龙等[31]对60位LOA患者进行了针刺治疗与偏振光照射治疗的疗效对比。针刺组采用双侧肾俞、大肠俞、腰眼、环跳、秩边、委中、太溪等穴位的针刺治疗，而对照组则采用了点式直线偏振光照射治疗。两组各经10次治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）和健康调查简表（SF-36）生活质量评分均有改善，且针刺组的改善较对照组更为显著（P＜0.05）。

临床上针刺治疗LOA也常配合艾灸采用温针疗法治疗，效果亦较明显。沙宇宏[32]采用温针为主治疗腰椎骨质增生症患者300例，取督脉循行线上L2～S1的棘突间行温针灸，配合针刺肝俞、肾俞，伴有下肢放射痛症状者配合环跳、阳陵泉等进行治疗，10次为1个疗程。结果显示，治疗最短5次取效，最长3个疗程显效，治疗总有效率为99.3%。宋南昌等[33]用温针灸治疗腰椎骨质增生症患者200例，选取腰椎夹脊穴（以病变椎体为主，若病变椎体多者，则取首尾椎骨夹脊穴或间隔1～3个椎体选取夹脊穴），针身与皮肤呈60°角，向棘突方向进针，以得气为度，辅以辨证分型取穴，配合用艾灸架进行温针灸，治疗总有效率为94.5%。

2.4 针刺疗法在手部骨性关节炎中的应用

手部骨性关节炎（Hand Osteoarthritis,HOA）多由慢性劳损、关节退变以及遗传等因素引起，临床多累及远端指间关节和第一掌指关节，主要表现为局部骨性膨大、变形、僵硬、疼痛、肿胀及功能障碍等[34]。针对手部骨性关节炎的治疗，至今尚无特效疗法，多以对症治疗为主，应用药物控制，结合外敷、熏蒸、针灸等进行综合治疗。当患者出现功能严重受限、无法忍受的疼痛且保守治疗无效时，考虑手术治疗[35]。

HOA在中医诊疗中属“痹症”，具有病程长、反复发作、不易治愈的特点。在中医学的临床应用中，火针治疗HOA见效快、疗程短，故建议使用火针作为HOA的一种治疗手段。祁秀荣对46例HOA患者进行了1～3个疗程的火针治疗，治疗选取局部阿是穴进行火针快速点刺，并在点刺后进行关节屈伸活动挤出炎性积液[36]。实验结果显示，治疗结束1月后，治疗的总有效率达97.83%，其中治愈占比60.87%，可以证明火针能够有效改善患者的症状和体征，具有较好的疗效。李和等[37]对针刺联合火针治疗HOA与单纯应用药物治疗HOA进行了随机对照试验，将80例HOA患者随机分为针刺组和药物对照组，其中针刺组患者进行患侧三间、中渚、后溪穴针刺治疗联合局部阿是穴的火针点刺治疗，药物对照组患者仅应用扶他林进行治疗。两组患者均在2个疗程后观察疗效，结果显示，两组治疗均在疼痛评分、功能表现和临床体征方面有所改善，且针刺组治疗效果明显优于药物组。目前，除了单一中医针刺治疗和西医药物及手术治疗外，部分学者认为中西医联合治疗HOA具有较好疗效。叶伟斌等提出，针刺治疗联合塞来昔布治疗HOA具有显著疗效，相对于单纯的西药治疗而言，其对疼痛和氧化应激损伤的改善更加明显，可以更有效地改善患者功能活动[38]。

3 总结

骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的疾病，分为原发性和继发性两种类型，其病理特征主要为关节软骨变形破坏、软骨下硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变等。OA主要发作于膝、髋、脊柱及手等关节，临床多表现为关节疼痛、活动受限、关节畸形、骨摩擦音和肌肉萎缩，严重影响了患者的工作与娱乐活动参与，造成了患者的经济及心理负担。OA的重要高危因素包括年龄和肥胖，所以随着社会老龄化的加快及肥胖率的增加，OA的发病率也在不断上升[39-40]。

从临床症状及病理性质来讲，OA属中医学“痹症”的范畴，多由风湿寒等病邪侵袭和患者自身禀赋不足或年老体衰共同导致。“肝弱不足以柔筋，肾虚不足以养骨”，复感风寒湿邪，气血阻滞，最终邪气结聚于关节导致关节变形、活动不利。针刺治疗历史悠久、应用广泛，可以补益肝肾、强健筋骨，《灵枢·经筋》中所提到的“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”也证明了针刺疗法对于痹症的治疗有效。运用针刺疗法治疗OA临床疗效好、安全性高，无明显不良反应，治疗便宜，能够快速缓解患者症状，减轻患者在生理、心理等方面的压力，提高治疗的接受度和依从性。

不同针型、不同针刺深度、不同选穴对于OA的治疗效果不尽相同。有学者提出，现代针刺治疗OA选取的主穴即是阿是穴。巧妙运用阿是穴，对症施针，辅以合适手法，往往可起到立竿见影的疗效。结合阿是穴与主要的腧穴和原穴即为OA的现代针刺临床选穴方法。除了单独应用针刺疗法外，目前已有研究表明，综合治疗OA具有较好疗效。针刺疗法结合运动训练可以更好地增加病变周围肌肉肌腱柔韧性、增强关节稳定性；针刺结合西药治疗既可即刻缓解局部症状，又可通过药物更好控制病情发展，对因对症共同治疗；针刺联合火针治疗，不仅可以缓解疼痛症状，又可以释放炎性关节积液，抑制炎症发展，促进组织修复，恢复患者功能。

虽然目前针刺疗法的原理尚未完全明确与证实，在除膝、髋、脊柱及手关节外的其他关节炎中应用研究样本数量较少，缺乏普遍性，不能充分解释其应用的深层机制，但针刺治疗在临床应用中疗效仍值得肯定。

综上所述，针刺疗法在骨性关节炎治疗上的潜力是巨大的，值得临床进一步推广应用。随着中医学的不断复兴与推广，相信有更多的学者能够破开迷雾，将针刺治疗发扬光大。