冯芮,王晓玉,潘飞,陈悦霞,高伟鹏,刘琳琳,米慧,陈浩月,王楠,孔凡娥,郑遵成△
(1.山东第一医科大学,山东泰安 271000;2.东平县中医院,山东泰安 271500;3.泰安市中心医院,山东泰安 271000;4.东平县人民医院,山东泰安 271500;5.暨南大学,广东广州 510632;6.南京医科大学,江苏南京 211166)
下腰痛是导致许多人活动受限和工作缺勤的常见疾病,是康复科寻求帮助的常见原因之一[1],大约有5.0%~10.0%的病例会发展为慢性下腰痛[2],给家庭带来巨大的经济负担。慢性非特异性下腰痛(Chronic nonspecific low back pain,CNLBP)会使下肢及躯干的主要肌肉疲劳,患者常会通过改变步态以减轻腰背部疼痛。临床上往往会采用多种康复方法改善腰背部疼痛,近年有研究证实局部振动可以直接给肌肉施加机械压力,增加局部循环,是一种非常精确的振动刺激,可以更好地减轻步行相关肌肉痉挛,缓解疼痛[3]。本文通过在常规康复训练基础上应用局部振动的康复方法,分析CNLBP患者的步态变化,现报道如下。
1.1 一般资料 选取泰安市中心医院2020年1月~2020年12月收治的CNLBP患者60例,均符合如下标准[4]:年龄在20~65岁之间,主诉为腰骶和臀部疼痛,持续时间大于12周,未出现下肢疼痛或麻木等不适;经过脊柱和腰骶部触诊、活动度检查与X线、CT断层扫描、磁共振及骨密度检查后确诊。依据随机数字表法将所有患者分为对照组和治疗组各30例,其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、身高、体重等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
表1 两组患者一般资料比较(f,±s)
表1 两组患者一般资料比较(f,±s)
注:组间比较,P>0.05
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1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准①符合上述诊断标准者;②依从性好,能配合完成治疗及疗效评价;③了解本研究内容并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准①患有严重恶性疾病;②严重皮肤病患者或治疗部位有皮肤损伤;③近期腰椎手术、人工关节、金属植入者;④伴有严重骨质疏松者;⑤伴有未完全愈合的骨折者。
1.3 治疗方法 两组患者均给予常规康复训练,初次评估后根据疼痛程度可采用口服镇痛药物治疗。常规康复训练主要以增强四肢及腰背部肌肉力量为主要内容,具体方法为:①“五点支撑”法。患者仰卧位,利用头、双肘、双足跟为支点,尽量将背部抬离床面,保持5~10s,放下放松5s。②“三点支撑”法。患者仰卧位,利用头、双足跟为支点,腰背部尽量后伸,使背悬空,保持5~10s,放下放松5s。③“小燕飞”。患者俯卧位,腹部支撑,双上肢、双下肢及头部尽量后伸,停留5~10s后放松。上述三项锻炼每次20~30组,每天2次,每周5天,连续8周。治疗组则在此基础上每日增加一次局部振动疗法,具体如下:选用意大利引进的局部振动治疗仪(江苏天瑞医疗,Fisiocomputer EVM),其有14个通道,每个通道连接一个振动罩,可同时进行治疗;患者俯卧位,暴露治疗部位,治疗师将EVM振动罩放在竖脊肌、腰骶部痛点、臀大肌、髂腰肌、股二头肌、腓肠肌,然后用绑带固定治疗点,每个治疗点同时治疗,调制振动频率为200Hz,振动10min后调制80Hz,再振动10min,每周5天,连续8周。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[5],即在纸面上画一条10cm的横线,平均分为10份,横线左侧端为0,表示无痛;最右端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号,表示疼痛程度。
1.4.2 功能障碍 采用日本骨科协会(JOA)制定的下腰痛评估量表[6],其分为主观症状、体征、日常生活动动作和评估功能四个部分,其中主观症状包括腰痛、下肢痛及麻木、步行三个方面,共9分;体征包括直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍,共6分;日常生活动作包括卧位和翻身、站立、洗漱、身体前倾、坐(1h)、举持重物,共14分;膀胱功能为减分项目,根据不同情况可分为正常(0分)、轻度障碍(-3分)、重度障碍(-6分)。最高分29分,最低0分,分值越低表明功能障碍越明显。
1.4.3 步态相关参数 选用意大利Tecnobody数字化监控跑台(WALKVIEW),患者站在跑台中间,面对跑台数字化屏幕,自然放松状态下进行1min步行,WALKVIEW对其步长、步频、单支撑相时间等时空参数和躯干关节活动度、左右髋关节和膝关节活动度等相关步态参数进行记录与分析。
1.5 统计方法 使用SPSS
2
2.0 统计软件进行数据分析,计数资料以百分比(%)表示,采用χ2检验;计量资料采用均值加减标准差(±s)表示;组间比较使用单因素方差分析,事后检验采用LSD多重比较;组内比较采用重复测量方差分析。当P<
0.05 时,数据存在统计学意义。
2.1 疼痛程度 治疗前,两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.01),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后,两组患者VAS评分均进一步降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01),见表2、图1。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s,n=30)
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(±s,n=30)
注:与治疗前比较,⑴P<0.01;与治疗4周后比较,⑵P<0.01;与对照组比较,⑶P<0.01
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图1 两组患者治疗前后VAS评分差异条形图
2.2 功能障碍 治疗前,两组患者JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组患者JOA评分均较治疗前降低(P<0.01),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后,两组患者JOA评分均进一步降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01),见表3、图2。
表3 两组患者治疗前后JOA评分比较(±s,n=30)
表3 两组患者治疗前后JOA评分比较(±s,n=30)
注:与治疗前比较,⑴P<0.01;与治疗4周后比较,⑵P<0.01;与对照组比较,⑶P<0.01
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图2 两组患者治疗前后JOA评分差异条形图
2.3 步态相关参数
2.3.1 步态时空参数 治疗前,两组患者步长、步频、单支撑时间差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组患者步长、步频、单支撑时间均较治疗前改善(P<0.01),且治疗组均优于对照组(P<0.05、P<0.01)。治疗8周后,两组患者步长、步频、单支撑时间均进一步改善(P<0.01),且治疗组均优于对照组(P<0.01),见表4、图3~图5。
表4 两组患者治疗前后步态时空参数比较(±s,n=30)
表4 两组患者治疗前后步态时空参数比较(±s,n=30)
注:与治疗前比较,⑴P<0.01;与治疗4周后比较,⑵P<0.01;与对照组比较,③P<0.05,⑶P<0.01
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图3 两组患者治疗前后步长差异条形图
图4 两组患者治疗前后步频差异条形图
图5 两组患者治疗前后单支撑时间差异条形图
2.3.2 躯干活动度 治疗前,两组患者躯干屈伸及左-右侧弯变化范围差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组患者躯干屈伸及左-右侧弯变化范围均较治疗前改善(P<0.01),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后,两组患者躯干屈伸及左-右侧弯变化范围均进一步改善(P<0.01),但仅躯干屈伸变化范围治疗组优于对照组(P<0.05),躯干左-右侧弯变化范围组间差异无统计学意义(P>0.05),见表5、图6。
图6 两组患者治疗前后躯干活动度差异条形图
表5 两组患者治疗前后躯干活动度比较(±s,n=30)
表5 两组患者治疗前后躯干活动度比较(±s,n=30)
注:与治疗前比较,⑴P<0.01;与治疗4周后比较,⑵P<0.01;与对照组比较,③P<0.05
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2.3.3 髋膝关节活动度 治疗前,两组患者左右髋、膝关节屈伸变化范围差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,两组患者左右髋关节屈伸变化范围、治疗组左右膝关节屈伸变化范围均较治疗前改善(P<0.01、P<0.05),对照组左右膝关节屈伸变化范围差异则无统计学意义(P>0.05),且治疗组右髋屈伸变化范围优于对照组(P<0.05)。治疗8周后,两组患者左右髋、膝关节屈伸变化范围均较治疗前改善(P<0.01、P<0.05),且治疗组左右髋、膝关节屈伸变化范围均较治疗4周后显著改善(P<0.01、P<0.05);治疗8周后,治疗组右膝屈伸变化范围优于对照组(P<0.05),其余差异无统计学意义(P>0.05),见表6、图7。
表6 两组患者治疗前后髋、膝关节活动度比较(±s,n=30)
表6 两组患者治疗前后髋、膝关节活动度比较(±s,n=30)
注:与治疗前比较,①P<0.05,⑴P<0.01;与治疗4周后比较,②P<0.05,⑵P<0.01;与对照组比较,③P<0.05
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图7 两组患者治疗前后髋、膝关节差异条形图
CNLBP是常见病之一,近年发病率不断提升,可能与不良的坐姿、长期超负荷劳动和腰背部结构或周围组织退行性病变等有关[7]。步态是CNLBP较明显的客观指征,分析其变化有助于临床诊断和康复训练的开展。正常成人步长约50~80cm,步频95~135步/min,单支撑相时间约0.39~0.42s[8]。本研究发现,慢性下腰痛患者步长往往较正常成人缩短、步频加快、单支撑相时间缩短,这可能是由于腰背部及股后肌群功能异常,患者被迫采取加快步速、缩短单腿支撑时间的方式来减少疼痛[9-11]。躯干活动范围代表行走时姿势的稳定性,腰痛患者躯干活动范围增加说明控制躯干活动的肌群功能减退,肌肉收缩延迟,患者代偿性增加活动范围以保持姿势的稳定。腰痛患者的屈髋屈膝活动范围较健康人群小,可能由于在屈髋屈膝过程中会牵拉到坐骨神经及股后肌群等后链肌群[12],患者由于疼痛而出现适应性变化[13-16]。本研究选取竖脊肌、腰骶部痛点、臀大肌、髂腰肌、股二头肌、腓肠肌的后链单一肌群进行治疗,结果显示后链肌群肌镇痛及张力改善后,增加了患者步行周期中的步长、单支撑相时间,减慢了步频,行走时躯干活动范围减小、稳定性提高,且髋膝关节的活动度也不同程度增加。
临床上治疗CNLBP的康复方法在不断更新,振动疗法是近年应用较多的物理因子疗法之一。振动疗法是指机械振动引起肌肉震荡刺激神经肌肉系统,以获得特定反应效果的方法,在治疗神经系统及骨关节系统病损、促进运动训练等方面有广泛的应用。有研究表明,160~240Hz的频率可以产生镇痛作用,其机理可能源于1965年Melzack和Wall提出的闸门控制学说,即粗纤维(Aα、Aβ、Aγ)冲动可使闸门(SG细胞)关闭,易于镇痛;细纤维(Aδ、C)冲动使闸门开放,易于致痛[17]。当肌肉受到振动时,皮肤感受器和肌梭被激活,刺激粗纤维Aβ,继而阻碍疼痛信号传至大脑,降低局部组织疼痛感[18]。
常规康复训练以功能锻炼为主,可以促进血液循环,主要以增强腰背肌及下肢力量为主,虽有镇痛作用,但作用深度不强,通过大脑反馈作用募集相关运动纤维的作用有限[19],临床上给予常规功能锻炼难以达到满意的疗效。局部振动疗法的优势在于有显著的本体感觉促进作用,80/200Hz的频率可刺激60~400Hz敏感的Pacinian小体[20],激活作用部位肌腱、肌肉和本体感受器,促使大脑中枢发出相关指令募集更多潜在的运动单位[21],从而增强作用局部的韧带、肌键的弹性和活动性,促进关节滑液的分泌与流动和关节周围的血液、淋巴液循环,减轻关节囊挛缩和肿胀[22];50~80Hz的频率可以激活拮抗肌Ia抑制神经元,降低肌张力[23]。
本研究采取的治疗方案为高低频率结合,即先使用200Hz振动产生镇痛效应,后使用较80Hz振动放松肌肉、缓解痉挛,80/200Hz均可显著促进本体感觉,高低频率结合以达到最大肌肉峰值[24-26]。既往也有类似研究发现,如Özvar GB等[27]通过一项交叉单盲随机临床试验发现局部振动可以对姿势控制有较好的效果。本研究结果也显示经过此方案治疗8周后,患者疼痛明显缓解,痉挛肌肉放松后关节活动度增加,功能障碍也明显减轻。
综上所述,在常规康复训练基础上增加对相应部位的局部振动不仅可达到镇痛作用,还可增加下腰痛患者姿势稳定性,改变患者异常步行模式,更大程度改善功能,适宜在临床推广。由于样本量有限,两种治疗方法均对步态的长期影响还有待进一步研究,后续治疗会继续探讨并改进,以便得到效果更好的治疗方案为临床服务。