我国政府医疗卫生支出效率及其提升路径研究

沈思瑜，邰蕾蕾

(安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230011)

萨缪尔森认为，公共产品是指“所有人都可以消费该产品，且在消费时不会减少其他人对该产品的消费”[1]。公共产品具有效用的不可分割性、受益的非排他性以及消费的非竞争性3个特点[2]。阿特金森等人延伸了公共产品理论，认为纯公共产品与私人物品之间并不存在明确的界线，两者之间还存在着一种“准公共物品”[3]。结合我国实际，我国公共卫生服务属于公共产品，而基本医疗服务则属于准公共产品，政府能够提供大部分的医疗卫生服务。国家统计局官网显示，2016—2020年，地方财政医疗卫生支出持续增加。但是“看病贵、看病难”问题依旧突出。因此，研究如何使地方政府医疗卫生支出更为有效是必要的，这将促进医疗卫生体系的完善与社会经济的发展。与传统公共管理理论不同，新公共管理理论更注重分权、效率、市场化以及去官僚化，提倡引入私人部门中的绩效评估方法以改进管理效果[4]。这一理论更加关注公民需求，能够为我国政府提高医疗卫生支出效率、合理配置医疗卫生资源提供理论参考。

数据包络分析(Data Envelopment Analysis,DEA)是研究医疗卫生支出效率的主要工具。如，郭文叶等使用DEA中的BCC模型探讨了福建省政府医疗卫生支出效率[5]，周姗颖使用DEA中的M指数研究了安徽省政府医疗卫生支出的动态效率[6]。也有文献将DEA方法与回归模型结合，探讨效率的影响因素。如，胡正东使用DEA中的M指数，研究了公共卫生资源管理的动态效率，再使用半参数面板空间滞后模型,探究了财政分权对其的影响[7]。刘佳慧等使用DEA-Tobit模型讨论了政府质量对医疗卫生支出效率的影响[8]。上述研究只关注单一因素对医疗卫生支出效率的影响，而鲜有关于促进医疗卫生支出效率提升的条件组态研究。因此，本研究以我国31个省(自治区、直辖市)为决策单元，通过构建DEA模型，研究我国地方政府医疗卫生支出的效率；之后，使用定性比较分析(Qualitative Comparative Analysis，QCA)，提出省级政府医疗卫生支出的效率提升方案。本研究试图将DEA与QCA两种研究方法结合并运用于医疗卫生支出领域的研究，基于组态视角，提出医疗卫生支出效率改进方案。

1 研究设计

1.1 研究方法

1.1.1 数据包络分析(DEA)

DEA作为一种依托线性规划的非参数估计方法，能够衡量具有多个投入、产出变量决策单元的效率[9]。卫生资源的稀缺性使得政府更关心如何在医疗卫生支出有限的情况下实现居民健康结果最优化和卫生服务利用最大化。因此，本文选择产出导向的规模报酬可变模型(BCC模型)。该模型将规模效率从技术效率中分离出来，即综合技术效率为纯技术效率与规模效率两者的乘积。其中，纯技术效率表示效率受管理、技术等因素影响，规模效率则表示效率受规模因素影响。当效率值为1时，表示该省份呈DEA有效状态，当效率值<1时，则表示DEA为非有效状态。

1.1.2 定性比较分析(QCA)

与传统的回归分析不同，QCA以集合论、布尔运算为核心原理，探索哪些条件组合能够成为结果变量出现或不出现的动因[10]，剖析医疗卫生支出效率提高的核心或非核心因素[11]，具有多重并发和殊途同归的气质[12]。另外，QCA也综合了定性与定量分析的优势，能够在整体视角下对样本进行统计分析，也增强了结论的普适性[13]。模糊集定性比较分析(fuzzy-sets QCA, fsQCA)作为QCA的具体操作方法之一，能够较大程度地保留变量信息并防止矛盾解的产生，具有较大的优势[14]。因此，本文选择模糊集定性比较分析法，基于组态视角，以综合技术效率值为结果变量，以外部环境因素为条件变量，探讨省级政府医疗卫生支出效率提升的前因条件组合。具体步骤包括：变量校准、必要条件分析以及组态分析等。

1.2 指标选取

1.2.1 DEA投入、产出指标选取

DEA投入、产出指标的数量应遵循如下原则：投入、产出指标数量的乘积不应大于决策单元数，同时投入、产出指标数量之和的3倍也不应大于决策单元数[15]。另外,投入、产出指标的选择应遵循易获取性、可比性、适用性、重要性以及相关性等原则[16]。

地方政府用于医疗卫生服务供给或卫生行政管理上的财政拨款，称为“地方政府医疗卫生支出”，主要来源于上级政府财政部门或卫生管理部门以及本级政府财政部门[17-18]。以往的文献[19]通常把地方财政医疗卫生支出作为唯一的投入指标，把机构等卫生资源作为产出指标。这一做法仅能衡量政府投入医疗卫生财政并产生卫生资源这一过程的效率，但无法体现产出居民健康结果的效率[18]。因此本文以财、物、人等卫生资源为投入指标，包括政府人均医疗卫生支出、每万人口医疗卫生机构数、每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口卫生技术人员数；从居民健康结果和卫生服务利用两方面选取产出指标，包括围产儿死亡率、孕产妇死亡率、甲乙类法定报告传染病死亡率、居民年平均就诊次数以及居民年住院率等。具体的投入、产出指标及环境变量见表1。

1.2.2 QCA变量选取

经济环境对医疗卫生支出的效率有着重要的影响。人均GDP能够直观地衡量社会经济发展状况。另外，周子超认为,城镇化水平越高，公共设施越齐全，政府支出越能够惠及更广泛的人群，支出的效率越高[20]。因此，本文选取人均GDP和城镇人口比重作为代表经济环境的条件变量。人口结构是影响医疗卫生支出效率的重要社会因素。一方面，进入老龄化社会既会使我国医疗卫生财政面临巨大的支出压力，又会产生更高层次、多样化的健康服务需求；另一方面，多孩政策的放开，使得婴幼儿人口增加，这将刺激更高质量的公共卫生服务需求产生[17]。因此，本文选择总抚养比作为代表社会环境的条件变量。一个地区的高等教育水平也会影响当地财政医疗卫生支出效率。一是高等教育的普及会促进卫生人才增加，也会提高居民的健康意识；二是高教育程度的居民更愿意反映自身对卫生服务的需求，参与卫生服务过程中的监督并提出相关建议[18]。因此本文选择每十万人口中高等教育平均在校学生数作为代表高等教育水平的条件变量。财政分权度体现了政府对当地财政的管理自由度。财政分权度较大的政府可以通过提供优质的公共服务(包括医疗卫生服务等)吸引外来人口[21]，促进支出效率的提高。因此，本文选择财政分权度作为代表地方财政的条件变量。具体的条件变量指标见表1。

1.3 资料来源与说明

投入指标中的政府人均医疗卫生支出和条件变量数据,来源于《中国统计年鉴2021》(以下简称年鉴)。其中，政府人均医疗卫生支出通过地方财政医疗卫生支出除以该年的常住人口得出;地方财政医疗卫生支出数据选自年鉴第七章第六部分的卫生健康支出项。另外，财政分权度用各省财政支出与全国总财政支出之比表示，该数据源自年鉴第七章第六部分的地方一般公共预算支出项。投入指标其余数据和产出指标全部数据来源于《中国卫生健康统计年鉴2021》。

表1 我国省级政府医疗卫生投入、产出指标及条件变量

其中，每万人口医疗卫生机构数通过各地区医疗卫生机构数除以该年常住人口并乘以10000得出；每千人口医疗卫生机构床位数通过各地区医疗卫生机构床位数除以该年常住人口并乘以1000得出；每千人口卫生技术人员数通过各地区卫生技术人员数除以该年的常住人口并乘以1000得出。另外，居民健康结果这一维度包含的指标均为负向指标，需对其正向化处理，即取倒数后乘以1000。

2 DEA的实证结果

利用DEAP2.1软件,计算得出效率结果，具体结果见表2。2020年,我国省级政府医疗卫生支出的综合技术效率为0.911，纯技术效率为0.934，规模效率为0.975。天津、河北等15个省份的综合技术效率为1，说明这些省份的医疗卫生支出相对有效，达到了DEA有效的状态。辽宁、福建以及西藏纯技术效率为1，但综合技术效率小于1，说明这些地区未实现DEA有效状态是由规模效率低下引起的。另外，有10个省份的规模报酬呈递减状态，仅6个省份呈规模报酬递增状态。

区域间医疗卫生支出的效率有差异。在全国七大行政区划中，华东地区的综合技术效率为0.991，位于全国首位，而东北地区综合技术效率仅为0.689，处于落后水平。可能的原因在于，华东地区拥有较好的区位优势和经济发展水平，而东北地区由于经济条件较差和人口流失等原因，效率降低。区域内部的医疗卫生支出效率也有差异，如华北地区的综合技术效率仅为0.892。进一步分析可以发现，山西、内蒙古两地的综合技术效率值较低，拉低了该地区总体的综合技术效率值；而华中地区的综合技术效率为0.964，仅次于华东地区。不过湖北省的效率值较低，可能的原因是2020年初新冠肺炎疫情的爆发引起了效率值的波动。

3 fsQCA的实证结果

3.1 变量校准

原始的条件、结果变量数据只能体现各省份在数值上的差距。在进行fsQCA分析时，通常将各条件和结果变量分别看作一个集合，并对变量进行校准，从而赋予集合一个隶属分数[22]，目的在于表达各省份在集合中的相对位置[23]。本文采用直接校准法将原始变量转化为0到1之间的QCA变量[24]。根据Rhys Andrews(里斯·安德鲁斯)的建议，选取结果变量、条件变量的95%分位数值作为完全隶属的阈值，50%分位数值作为交叉点阈值，5%分位数值作为完全不隶属的阈值[25]。具体校准信息见表3。

3.2 必要条件分析

必要条件分析的目的在于检测哪些条件变量是结果发生的必要条件，即检验结果集合是否构成某个条件集合的子集[26]。为了使研究更具严谨性，条件、结果变量的非集也纳入必要条件分析中。在fsQCA中，常用的必要条件分析指标通常是一致性值和覆盖率值。当某个条件变量的一致性值大于0.9时，则可以认为当结果出现时某条件变量必定出现[27]。覆盖率值越大，说明某条件变量对结果的解释程度越大[28]。由表4

表2 2020年我国省级政府医疗卫生支出效率

表3 各变量校准阈值

可知，所有条件变量(包括非集)的一致性值均小于0.9，说明是多种条件变量的“共同发力”引起了我国省级政府医疗卫生的高效率支出。这也体现了fsQCA与回归分析的不同，后者用于探讨单个因素的“净效应”，而前者则认为前因条件相互依赖，并致力于厘清条件与结果间复杂的非对称因果关系[14]。

3.3 组态分析

在完成必要条件分析之后，利用fsQCA3.0软件构建真值表进行组态分析，从而找出我国省级政府医疗卫生高效率支出的路径。结合已有的文献，本文将充分性的一致性阈值设为0.8，案例频数阈值设为1。同时，将PRI一致性阈值设为0.7[29]。软件通常会给出具有实际观察案例组态但难以解释的复杂解、容易理解但偏离事实的简单解以及在两者间达到平衡的中间解。根据已有的文献[30]，本文主要参考中间解，辅之以简单解。

一致性和原始覆盖率是衡量QCA结果优劣的重要参考指标。一般认为，一致性应当大于0.8[31]，0.75为最低可接受的标准[32]；原始覆盖率应大于0.1[33]。在表5中，单个解的一致性和总体解的一致性均大于0.8，原始覆盖率均大于0.1。在实现省级政府医疗卫生支出高效率的3条路径中，总体解的一致性为0.869952，说明在满足这三条路径的案例中，有近87%的省份其医疗卫生支出呈高效率状态。总体解的覆盖率的作用类似于回归分析中的R2，取值为0.709077，说明这三条路径可以解释70.91%医疗卫生支出高效率的原因。同理，在导致医疗卫生支出低效率的两条路径中，总体解的一致性为0.878973，即有87.90%的省份其医疗卫生支出呈低效率。同时，这两条路径可以解释56.71%医疗卫生支出低效率的原因。总体来看，模糊集定性比较分析的结果较为可靠，可进行下一步的详细分析。

表4 我国省级政府医疗卫生支出效率条件变量的必要性分析

表5 模糊集定性比较分析结果

3.3.1 高支出效率的组态分析

首先是社会环境与地方财政主导型，代表组态为H1(H1：～城镇人口比重×总抚养比×财政分权度)。该组态显示，若某地区非劳动人口较多并且政府对财政支配度较大，则该地区能够实现医疗卫生的高效率支出。该组态的典型案例包括河北、四川、安徽等地。以河北省为例，河北省总抚养比自2013年以来持续上升，提示非劳动人口的增加。同时，2020年河北省一般公共预算支出为9022.79亿元，是2012年的2.2倍，支出主要用于脱贫攻坚、民生等方面。由此可见，河北省政府对财政支配有着较大的主动权，且政府愿意在公共服务领域有所投入，即政府医疗卫生支出能够惠及更多非劳动人口。因此，河北省政府医疗卫生支出呈有效状态。

其次是经济环境与地方财政主导型，代表组态为H2(H2：人均GDP×城镇人口比重×～总抚养比×财政分权度)。该组态显示，若某地区经济条件良好，同时政府对财政有着较大的管理权，则该地区也能够实现医疗卫生的高效率支出。浙江、上海、广东、北京等地区是这一组态的典型代表。以上省市或为国际化都市，或为沿海省份，经济发展程度均较高，能够吸引更多的外来劳动人口。同时较高的财政分权度意味着当地政府为了服务更多人口，能够在公共服务领域(如医疗卫生领域)投入更多的财政预算。因此，这些省份的医疗卫生支出效率大多为有效状态。

最后是高等教育与社会环境主导型，代表组态为H3(H3：人均GDP×城镇人口比重×总抚养比×高等教育)。该组态显示，若某地区受高等教育人口与非劳动人口较多，辅之以良好的经济条件，则该地区仍能实现医疗卫生支出的高效率。该路径的典型案例包括重庆、江苏、湖北等。以江苏省为例，总抚养比近五年来持续上升，意味着在人口老龄化以及“多孩”政策背景下，居民对高质量健康服务的需求增加。同时，良好的地理位置与学科优势使得江苏省从高教大省逐步转变为高教强省[34],这使得江苏地区文化底蕴深厚，居民健康意识增强，同时也增加了卫生人才储备。以上原因再辅之以强有力的经济条件，促进了该省医疗卫生财政支出效率的提高。

3.3.2 低支出效率的组态分析

首先是全面失衡型，代表组态为L1(L1：～人均GDP×～总抚养比×～高等教育×～财政分权度)。该组态意味着，在各方条件均有所欠缺的情况下，容易导致医疗卫生支出的低效率。西藏、青海以及新疆等地区是该组态的典型案例。一方面,受地理环境的影响，这些地区人口文化程度与总抚养比偏低，使得人群健康素养较差、医疗卫生服务的需求与供给不匹配；另一方面，人口与地理环境因素也使得这些地区经济发展缓慢，政府可支配财政收入大多用于投资性支出而无暇顾及医疗卫生方面的公共服务[35]。综合以上原因，这些地区医疗卫生支出的效率并不高。

其次是经济环境、社会环境与地方财政缺失型，代表组态为L2(L2：～人均GDP×～城镇人口比重×～总抚养比×～财政分权度)。该组态意味着，医疗卫生支出效率不高与人均GDP、总抚养比低下以及政府财政自主支配程度不高有关。黑龙江、吉林是该组态的代表省份。这些地区经济发展受限，使得人口向城市聚集，医疗卫生资源在城乡分配不均衡，造成了医疗卫生服务的城乡二元化；总抚养比较小意味着人口对医疗卫生服务的需求也较少，加之政府财政分权度不高，对医疗卫生等公共服务领域的投入较少，因此造成了医疗卫生支出效率低下的局面。

4 讨论与建议

4.1 讨论

第一，除达到DEA有效状态和纯技术效率有效的省份外，其余省份的纯技术效率均低于规模效率。总体来看，我国医疗卫生支出的纯技术效率也低于规模效率,说明省级政府对医疗卫生支出还存在管理与技术上的不足。在未达到DEA有效状态的省份中，规模报酬递减的省份较多，说明这些省份医疗卫生支出规模过大，存在资源浪费现象。

第二，区域间医疗卫生支出的效率值不同。整体来看，东部地区医疗卫生支出的综合技术效率均值最高，其次是西部，中部地区效率最低。这与李红霞等人的结论一致[36]。按行政区划来看，华东地区综合技术效率均值最高(0.991)，其余位次分别是华中(0.964)、西南(0.953)、华南(0.913)、华北(0.892)、西北(0.878)以及东北(0.689)地区。另外，区域内部医疗卫生支出效率也有差异,说明各区域、各省份面临的环境条件均不同。因此促进各地医疗卫生支出效率提升，应当结合实际情况，因地制宜。

第三，通过fsQCA方法，本文提出了三条不同的提高医疗卫生支出效率的路径，这三条路径对应的是三种不同类型的政府，分别是社会环境与地方财政主导型、经济环境与地方财政主导型以及高等教育与社会环境主导型。另外，本文也列出了两条导致医疗卫生支出效率降低的路径类型，分别是全面失衡型与经济环境、社会环境与地方财政缺失型。由以上路径可知，促进地方财政医疗卫生支出效率提高的必要条件并不存在于经济、社会、高等教育以及地方财政这些单一的环境条件中，只有多个条件复合搭配，才能实现医疗卫生的高效率支出。即，医疗卫生高效支出是多个组态“殊途同归”的结果。同时，医疗卫生支出低效率的组态并不是高效率组态的反面，这也反映了QCA与传统回归方法不同，能够体现医疗卫生支出效率的因果非对称性。即，研究医疗卫生支出效率的提升具有复杂性。另外，每条路径均包含了代表性的省份，这为其他省份提供了可参照的决策方案。

4.2 提高医疗卫生支出效率的建议

第一，大部分未达到DEA有效状态省份的纯技术效率较低，这些省份应着重于提高医疗卫生支出的管理水平以及优化卫生资源的配置。一是各省份应制定合理的医疗卫生支出计划，并严格执行。可对管理人员进行培训以提高其业务水平。同时，对人员的业绩考核也是必不可少的手段。另外，透明的监督是保障，可增加第三方专业人员审核、向群众媒体披露以及事后反馈等环节。二是对各类卫生资源的分配要下沉到基层与经济落后地区。为促进优秀卫生人员向中西部以及东北地区流动，可以出台相应的人才激励政策。同时，各地区对卫生服务的需求不同，在配置卫生资源时应充分调研，既要最大限度上满足居民需求，也要防止资源的浪费。

第二，规模报酬递增的省份应当适度扩大医疗卫生支出，而规模报酬递减的省份则应适当减少支出，防止卫生资源的浪费。另外，中央政府应加强卫生支出的宏观调控，减轻地方政府支出压力，保障卫生资源配置的公平性。在地域上，中央政府卫生支出可向规模效率低下的省份倾斜。在支出用途上，可增加在公共卫生、老年人与妇幼保健、慢性病防治以及中医药等重点领域的补助资金。另外，加强对该部分资金的监管与推行问责机制也是必不可少的，防止因个人利益而导致效率的降低。

第三，改善社会环境，减轻劳动人口负担。一方面，保障重点人群的健康。比如，完善生育保险制度、全过程优化生育服务，减少妇女生育医疗开支并保障母婴安全；为了促进老年人口健康，各级医院应当完善医养结合服务，落实家庭医师签约政策，社区卫生服务中心应当对老年人定期开展检查，关注其心理健康，延缓其身体机能衰退，提高其生命质量，等等。另一方面，加强职业人群的健康保护。卫生管理部门有必要完善职业病及其危险因素的监测评估制度，优化职业病诊疗措施。另外，变革人才引进政策、完善城市落户制度、吸纳优秀人才，也是改进社会环境的必要手段。

第四，改善经济环境，进行产业创新、调整产业结构与布局，并且要把握好城市化进程与质量之间的关系。另外，聚焦农村一、二、三产业融合发展，形成具有乡村特色的产业集群，有助于农村人口增产增收、推进乡村振兴战略，促进农村经济发展。

第五，改善文化教育环境，进一步普及高等教育，完善医学人才培养模式，在医学教育体系中提高中医药学教育的比例，促进中医药文化进入校园。

第六，社区应向普通居民进行健康教育，鼓励健康生活方式，提高人群对健康的重视度。

第七，完善财政分权制度。一是需要省级政府探索更为可靠的税种(如房产税等)，弥补财权与事权间的鸿沟。二是在经济建设的同时向民生领域尤其是医疗卫生领域投入更多的预算支出，以满足居民多层次多样化的卫生服务需求。另外，地方政府也可通过一系列政策刺激经济增长，夯实省级政府经济基础，积极打造“市场强化型政府”[37]，以减少对上级政府的财政依赖。