日间腹腔镜胆囊切除术病人术后疼痛体验的质性研究

王 晴，张转运，张偌翠，陈 雁

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是手术治疗胆囊疾病的金标准技术[1]。英国日间手术协会(BADS)建议至少60%的LC手术应作为日间病例进行，以获得病人最佳的结局和成本效益[2]。2019年，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[3]，明确提出将日间手术占择期手术比例纳入三级公立医院绩效考核体系，不难推断，日间腹腔镜胆囊切除术(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)将成为LC的发展方向。然而术后疼痛是制约我国ALC开展的重要因素之一。研究显示LC病人术后24 h内仍有约65%病人承受着中度疼痛，23%的病人经历重度疼痛[4]，且LC术后的疼痛在强度和持续时间上个体间差异很大，很大程度上是不可预测的[5]。术后良好的镇痛不但有助于预防循环和呼吸系统并发症的发生、改善手术后转归、提高病人满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件[6]。目前针对ALC病人疼痛的研究多集中于干预措施的探讨，针对ALC病人疼痛真实体验及疼痛管理需求的研究较少。本研究运用质性研究方法，了解ALC术后疼痛病人的真实感受和体验，为制定针对性的疼痛管理干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取我院2021年1月—2021年6月行ALC的病人为研究对象。纳入标准：①ALC病人；②年龄18～70岁；③术后疼痛数字评分法(NRS)≥4分；④具有良好的理解和沟通能力且自愿参与本研究。排除标准:①精神意识障碍病人；②具有语言沟通障碍无法配合的病人；③合并有其他严重的躯体性疾病的病人。样本量以访谈过程中资料达到饱和、无新信息或信息重复出现为止。受访者均签署知情同意书，最终共访谈 11例ALC疼痛病人，以字母与数字组合 N1～N11 进行编号，一般资料见表1。

表1 受访者病人的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 资料收集以Husserl的描述性现象学研究方法为指导，强调研究人员需要抛开预设、假设以及对正在调查现象的偏见，用崭新的视角如实地捕捉现象，并能够更开放、更专注地倾听现象[7]。基于文献研究及小组讨论，初步拟定访谈提纲，并对2例ALC疼痛病人进行预访谈，根据访谈结果进一步讨论及修改后形成访谈提纲：①请描述一下您从术后苏醒到现在所经历的疼痛情况？②疼痛对您有什么影响？③您对这次手术所经历的疼痛有什么担忧？④当您感到疼痛时您是如何应对的？⑤疼痛时您希望得到哪些帮助？⑥疼痛是否在您的预期范围内？⑦关于疼痛，你还有什么与我交流的吗？访谈研究者包括护理学硕士2人，访谈地点选择在安静且不受干扰的病区示教室中，访谈前研究者向受访者介绍研究目的和方法，并承诺个人信息保密原则，访谈过程全程录音，访谈时间为30～60 min。访谈中认真聆听，适当追问，但避免对受访者进行诱导 ，仔细观察并记录受访者的表情、动作、情绪反应。

1.2.2 资料整理与分析 访谈结束后，由2名护理研究生分别于24 h内将访谈录音逐字逐句转录成文稿并进行整理。资料分析采用Colaizzi 7步法：①阅读访谈文稿；②提取与研究内容相关且有意义的陈述；③对反复出现的内容进行编码、分类、汇集；④提炼具有共同特征的内容，形成初步主题；⑤写出主题相关的详细的描述；⑥将观点归纳形成不同的主题；⑦结果返回受访者处求证，最后确定最终主题。

1.2.3 质量控制 2名研究者均为在读硕士研究生，均参加过质性研究的理论知识及实践的培训，掌握质性研究的研究方法和访谈技巧；访谈结束后由1名研究者负责及时转录，另1名研究者负责逐字逐句进行核对，转录文稿及时返回受访者处确认；整个研究过程中，研究者尽量悬置自己的感受，避免对受访者施加诱导，不带入个人价值观念。

2 结果

2.1 主题一：疼痛感知

2.1.1 术后疼痛情况复杂 疼痛给病人带来了各种不舒适的感觉，而且术后恶心、呕吐反应加重疼痛症状。N9：“一开始是肚脐处伤口刺痛，后半夜转到有管子的伤口痛，翻身时管子被来回拉扯着，一戳一戳地痛。”N7：“后背酸痛得不得了，浑身感觉很僵硬。”N2：“最上边的伤口难受，胀胀的紧绷感，像是被什么东西攥紧了我的胃一样。”N6：“带有管子的伤口又酸又胀，像被电打的一样，一抽一抽的。”N10：“刚回来时伤口痛，胃难受，后来吐了，黄疸都要吐出来了。吐出来以后，浑身轻松多了，伤口疼痛感好像减轻了。”N3：“这次手术吐得很厉害，吐的时候感觉伤口被撕扯的感觉，又痛又恶心还冒冷汗，实在是太难受了。”

2.1.2 活动性疼痛明显 手术结束时和用药结束时是最常见的疼痛节点，且病人主诉活动性疼痛更明显。N9:“手术室醒来的时候我就喊痛。”N4：“等液体差不多输完时我稍微深呼吸就会痛。”N1：“感觉稍微一用劲儿或者任何有压力的动作就会感觉很痛，例如打喷嚏时候很痛，不动没啥感觉。”N3:“不动还好，一动就痛，特别是管子在左右翻身的时候更痛。”N6：“不动的话不痛，但是咳嗽、翻身或是坐起来，只要管子部位有点移动，管子碰到的地方都痛。”

2.2 主题二：疼痛影响

2.2.1 功能活动受限 病人由于疼痛多表现为功能活动受到限制或行动迟缓。N7：“翻不起来，身体重得不得了。”N8：“就是稍微屁股挪了挪，翻不了。”N3：“痰咳不出来，咳嗽时痛，我要右手扒着床，左手捂着伤口才能咳。”N11：“慢慢地动，要拽着床慢慢翻身，不能像以前一样灵活翻过去了。”

2.2.2 睡眠影响 4例病人表示疼痛影响睡眠。N2：“最上边的伤口向上顶着，难受的我一下午没法睡。”N5：“一夜没睡好，睡着了翻了一下又被痛醒了。”N9：“后半夜睡眠影响得比较厉害，止痛针打完后才可以安稳睡2 h。”N4：“没到睡不着那个地步，睡也能睡着，还是能感觉到痛。”

2.2.3 情绪影响 由于日间手术病人在院时间短，疼痛病人在术后多表现出焦虑的情绪，甚至部分病人由于担忧出院后疼痛而不愿意出院。N4：“我不敢动，因为第1次翻身的时候这个插了管子的地方痛，就不敢再尝试。”N9:“我有点紧张，这个液体输着我觉得还好，液体一输完我感觉不久以后就会痛了，果然2 h我就开始痛了。”N7：“能不能和主任说再多住一天，我现在感觉还痛。”N3：“万一回家痛怎么办，伤口有问题怎么办？担心自己观察不好，如果能再住一天就好了。”

2.3 主题三：消极应对 疼痛经历和疼痛认知影响病人对疼痛的应对方式，病人多采取忍耐，无所适从。N1：“我胆囊炎好多年了，发作的时候都想撞墙，做完手术后的疼痛和术前比，简直好太多了，有些痛，也是正常的，忍一忍就过去了。”N3：“做手术肯定都会痛的，能忍就忍，我一般是实在忍受不行了才会和医生讲。”N10：“我听说镇痛药会有副作用，所以即使很痛我也会忍着。”N9：“就换换姿势，看看能不能缓解。到04:00实在忍受不了我就哭了，才去找的医生开药。”N8:“就是忍耐，感觉夜里也不好意思打扰他们，也觉得这是小手术，也没必要跟他们说。”

2.4 主题四：期望落差

2.4.1 疼痛体验落差 病人经历了比预期更多的疼痛，尤其是术前被告知术后疼痛轻微或者预期疼痛轻微的病人。N9：“我没想过会这么痛。因为我问过做过这个手术的病人，他们都说还好，就第一晚有点痛，好像也没听说用什么止痛药，正常来看都觉得这是个小手术。恢复当天就可以下床了，但是感觉比我顺产生小孩痛。”N2：“疼痛强度在预期之外。我们家有人做过这个手术，不那么痛，但是我觉得昨天刚下手术清醒到病房都痛,觉得很难受。”

2.4.2 早期活动预期落差 病人期待术后早期下床活动，尤其是在男性病人中比较常见，可能由于部分男性病人未留置导尿管，因此更加迫切希望能够早期下床。N6：“听我朋友说术后几个小时就活蹦乱跳的，好像确实不太一样(笑)，我6 h试着坐起来，但是会头晕，浑身出汗，第一次下床失败了，休息到23:00才可以下床。”N2：“问过其他人，说是没什么感觉，很快就能下地，实际感觉还是挺难受的，疼痛影响了半天的样子。”N5：“按照我的预期的话，手术后6～7 h应该说就可以下床，但是我一开始没敢下床。我怕痛。”

2.5 主题五：多重需求

2.5.1 对术后疼痛管理信息需求 病人由于疼痛表达了更迫切需要了解疼痛管理的相关信息，包括出院以后的延续性疼痛护理信息。N9：“觉得术后医生、护士可能需要再详细讲一下，比如说有哪些部位会疼痛，疼痛大概会持续多长时间？如果疼痛是不是需要跟医生讲，到时候可以叫医生采取什么措施?这个止痛药到底能用多少频率？我的止痛药用的频率还比较高，因为实在痛得受不了了，但是医生说不能经常用，间隔时间太短，用多了就不太好，这些都不太懂。”N4：“如果回家痛了，我到底可以吃什么种类的药物，什么时候吃呢？我特别希望医生给我写一个处方，在我痛的时候我就知道怎么办。”

2.5.2 对外源性支持的需求 多数病人表达了需要医务人员、家属等外源性的支持。N2：“第1天手术结束可能是太晚了，没有看到手术医生，第2天查房的时候，医生也关切地问了我疼痛、恶心等情况，但我还有很多问题没来得及问，总感觉心里没底。”N5：“当医生跟我说一天比一天好的时候我就感觉瞬间好多了，希望医生经常来看看我。”N6：“医生和护士表扬我，我就愿意尝试下床。”N9：“医生过来看了下疼的部位，他让我轻轻地、逐步深呼吸。医生安慰我说这个止痛药效果没有那么快，过一会才能起效。我也尽可能平静下来，慢慢疼痛缓下来了。”N11：“白天陪护有时候不在，我自己不敢动，他在的时候我会安心一些，因为自己看不见管子，也怕管子掉了。”

3 讨论

3.1 增强疼痛评估意识，加强活动性疼痛管理 本研究通过访谈发现，ALC病人术后疼痛情况复杂，与Ali等[8]研究一致，且病人大多存在活动性疼痛，对病人的功能活动、睡眠、情绪均造成一定的影响。提示护士应加强活动性疼痛的评估，给予科学的活动性指导。可使用童莺歌等[9]改良的四等级功能活动评分法(Functional Activity Score,FAS)，不仅可以实现术后活动性疼痛评估的量化，而且可以督促医护人员对病人术后功能活动措施的落实[10]。同时，医院相关部门应组建多学科疼痛管理团队，针对病人制订个性化的多模式镇痛方案[11]，防止镇痛不足。另外，对于术后存在恶心、呕吐高风险的人群，应酌情给予预防，以提高病人术后的舒适性。此外，访谈得知，LC病人的疼痛程度与是否放置引流管密切相关。研究表明，术毕放置引流管并无明显优势，在不使用引流的情况下疼痛的程度会明显降低[12]。临床医生应根据病人实际情况，尽量不放置引流管，临床护士对必须放置引流管的病人加强引流管路护理。增强疼痛管理意识，精准地评估病人术后疼痛强度，及时调整镇痛方案，有利于促进病人早期活动和加快康复。

3.2 加强疼痛知识宣教，纠正疼痛错误观念 与住院病人不同，日间手术病人入出院时间不超过48 h[13],因此，知晓更多疼痛管理的知识是非常必要的。研究发现，疼痛是手术前病人最关心的问题[14]。由访谈结果可以看出，病人渴望得到关于疼痛症状和有效疼痛管理的信息，和Odom-Forren等[15]研究一致。研究表明，对ALC病人进行术前疼痛知识相关指导，可以降低术后疼痛的严重程度，减轻疼痛对病人术后活动的负面影响[16]。但在临床宣教中医务人员应向病人提供更具体、更有针对性的疼痛管理信息[6]。在宣教时应该教会病人如何报告和评估疼痛，药物和非药物镇痛措施，疼痛管理的现实目标，纠正对于疼痛和镇痛药物的错误观念[17]，并设立合理的镇痛目标。此外，医护人员应强调早期活动的重要性和必要性，教会病人有效咳嗽及床上翻身的方法，指导病人早期活动，提高病人早期活动的依从性，加速病人康复。

3.3 加强心理护理，完善疼痛管理服务 访谈结果显示，病人对疼痛存在逆来顺受等不良情绪，缺乏积极应对疼痛的心理，与崔菲菲等[18]研究一致。医务人员应重视ALC病人心理状况管理，加强与病人的交流，鼓励病人表达不良情绪，及时评估病人疼痛的方式，并引导其采取积极应对的方式，减轻疼痛的负性情绪影响。护理人员还应鼓励病人家属参与病人疼痛管理，充分调动病人的积极性，从情感、物质等方面给予病人社会支持。此外，应加强出院后的延续性疼痛护理服务，应由外科医生和护士共同为病人进行出院前宣教，并为所有病人提供止痛药的使用说明，鼓励病人疼痛时购买处方药[19]，并特别告知病人出院后1～2周在门诊复查，如有异常如出院后出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时与日间手术中心联系或到急诊室就诊[11]。日间手术中心应建立完善的随访制度，配备专职随访医护人员，于术后1～3 d、7 d和30 d对病人进行随访，并充分发挥社区一体化联动机制，充分保障病人安全[11]。

4 小结

本研究通过对11例ALC疼痛病人进行访谈，发现ALC病人疼痛的体验可划分为疼痛感知、疼痛症状的影响、消极应对、期望落差、多重需求5个主题。医务人员应重视ALC病人的术后疼痛管理，尤其关注有术后疼痛高风险的人群，加强病人的活动性疼痛管理，并积极完善延续性护理，改善ALC病人的疼痛管理体验，本研究仅对1所三级医院的ALC病人进行研究，且病人限定为疼痛数字评分法(NRS)≥4分的病人，无法代表ALC病人疼痛管理的总体水平，今后可采用大样本量、多中心，探讨不同地域的ALC病人的疼痛管理现状及需求，完善 ALC 病人疼痛管理方案。