益气消癓通络方对肺肾两虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者PaCO2、PaO2及肺功能的影响

陈健琳，刘 登，徐贵华，史苗颜，郁文恺△

1 上海中医药大学附属静安区临汾路街道社区卫生服务中心，上海 200435；2 上海中医药大学附属曙光医院

稳定期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床常见的慢性炎症反应性呼吸系统疾病，主要特征是进行性加重且不完全可逆的气流受限［1］。西医治疗稳定期COPD主要以抗生素联合止咳化痰药物为主［2］。中医认为稳定期COPD辨证属肺肾两虚型，病机在于肺部病变的迁延不愈，导致痰瘀互结，久病气虚，聚集于肺之络脉，形成“微型癥瘕”，进一步导致肺络痹阻［3］，引起肺肾两虚，治疗以化痰祛瘀、止咳平喘、消癥通络、补肺益肾为主［4］。益气消癥通络方是在益气活血化痰方［5］的基础上加用水蛭、地龙等通络之品而成，对稳定期肺肾两虚型COPD具有较好的治疗作用。本研究观察益气消癥通络方联合西药对稳定期肺肾两虚型COPD患者的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料选择2017年7月至2019年5月在上海中医药大学附属静安区临汾路街道社区卫生服务中心中医科就诊的COPD稳定期患者146例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组73例。对照组中男40例，女33例；年龄40～70岁，平均（52.21±6.14）岁；CODP分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级23例，Ⅲ级26例。观察组中男42例，女31例；年龄40～70岁，平均年龄（51.89±6.99）岁；CODP分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级27例，Ⅲ级24例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［6］中COPD的诊断标准且辨证属肺肾两虚型者［7］；2）稳定期COPD者；3）肺功能检查四级以下者；4）无肺结核病史者；5）无严重心、肝、肾等功能障碍疾病者；6）本研究获医院伦理委员会批准，患者知情并自愿参与本研究。

1.3 排除标准排除：1）合并支气管疾病、哮喘及胸膜疾病者；2）伴有神经、精神类疾病者；3）合并恶性肿瘤、甲亢、糖尿病、消化性溃疡者；4）伴有听力残缺或语言障碍者；5）妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法对照组给予常规西医疗法：茶碱缓释片（广州迈特兴华制药厂有限公司，国药准字H44023791，规格：0.1 g/片）口服，每次0.1 g，每日2次；COPDⅢ级患者［一秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）＜70%，FEV1＜30%或FEV1＜50%伴有呼吸衰竭或者右心衰］加用沙美特罗替卡松粉吸入剂［葛兰素史克（中国）研发有限公司，进口药品注册证号：H20150324，规格：50µg/250µg*60吸/盒］，每次1揿，每日2次。观察组在对照组治疗基础上联合益气消癥通络方治疗。药物组成：川芎、赤芍、当归、紫菀各10 g，鳖甲、黄芪各30 g，水蛭3 g、茯苓15 g、地龙12 g。水煎分服，每日2次。两组患者确定治疗方案后，均在医联体社区卫生服务中心连续治疗2个月。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效参照文献［6-7］拟定疗效标准。痊愈：临床症状或体征基本消失，血常规指标正常，胸部影像学检查正常。显效：临床症状和体征显著减轻，血常规检查指标显著改善，胸部影像学检查结果显示炎症较之前明显吸收。有效：临床症状或体征有所减轻，血常规检查指标有所改善，胸部影像学检查结果显示炎症较之前有所吸收。无效：临床症状或体征无显著变化，甚至更严重，血常规指标转化不明显甚至加重，影像学结果显示胸部炎症等病灶无改善或加重。

1.5.2 肺功能指标采用S-980AⅢ型肺功能仪（四川思科达科技有限公司）测定患者治疗前后FVC、FEV1、最大呼气流量50（maximal expiratory flow50，MEF 50）、最大呼气中期流量75/25（maximum midexpiratory flow 75/25，MMEF75/25），并计算FEV1/FVC。

1.5.3 临床症状评分1）采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）量表［8］进行临床症状评分，共有8项内容，分值范围1～5分，总分40分，分值越高患者症状越严重。2）采用改良英国MRC呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC）评估患者呼吸困难程度，根据患者出现气短时的活动程度对患者进行评分，最高分4分，分数越高症状越严重。

1.5.4 血气指标采用PL2000PLUS型血气分析仪（南京普朗医疗设备有限公司）检测患者治疗前后氧分压（oxygen partial pressure，PO2）和二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PCO2）水平。

1.5.5 生化指标抽取患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，采用CK2651全自动分析仪（美国GE公司）测定血清纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，试剂和质控品均为CK2651公司的配套产品。

1.6 统计学方法使用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组痊愈12例，显效36例，有效14例，无效11例，总有效率84.93%（62/73）；对照组痊愈7例，显效25例，有效16例，无效25例；观察组总有效率65.75%（48/73）。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 肺功能指标FEV1、MMEF75/25水平观察组治疗后均较治疗前升高（P＜0.05），对照组无明显改善（P＞0.05），且观察组治疗后FEV1、MMEF75/25高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；t、P为两组治疗后比较统计值

组别观察组对照组t P例数73 73时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（%）51.27±15.33 58.71±15.47*50.98±15.86 51.31±15.23 2.912 0.004 FEV1/FVC 56.58±13.64 57.04±13.82 55.94±13.19 56.39±13.29 0.290 0.772 MEF50（%）21.13±7.48 23.77±7.95 20.88±8.04 21.94±8.53 1.341 0.182 MMEF75/25 18.75±7.68 26.44±11.27*19.03±8.17 20.69±8.53 3.476 0.001

2.3 CAT、mMRC评分观察组治疗后CAT、mMRC评分均较治疗前降低（P＜0.05）；且观察组治疗后mMRC评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 血气分析两组治疗后PaO2较治疗前升高，PaCO2降低（P＜0.05）；且观察组治疗后PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.5 FIB、D-D水平两组治疗后FIB、D-D水平均较治疗前降低（P＜0.05）；且观察组治疗后FIB、D-D水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后CAT评分、mMRC评分、PaO2、PaCO2、FIB、D-D水平比较（±s）

表2 两组治疗前后CAT评分、mMRC评分、PaO2、PaCO2、FIB、D-D水平比较（±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa；表示与治疗前比较，P＜0.05；t、P为两组治疗后比较统计值

组别观察组对照组t P例数73 73时间治疗前治疗后治疗前治疗后CAT评分（分）30.38±4.52 18.46±3.72a 31.03±5.47 29.44±5.03 1.338 0.183 mMRC评分（分）1.68±0.81 1.15±0.44a 1.83±0.93 1.62±0.59 5.456＜0.001 PaO2（mm Hg）72.17±2.90 79.53±5.78a 72.59±2.46 76.31±3.67a 5.931＜0.001 PaCO2（mm Hg）51.98±8.78 41.83±3.52a 52.34±8.32 45.12±5.46a 4.327＜0.001 FIB（g/L）4.23±0.34 3.57±0.42a 4.37±0.75 4.11±0.50a 7.066＜0.001 D-D（mg/L）2.38±0.57 1.45±0.25a 2.25±0.36 1.77±0.31a 6.865＜0.001

3 讨论

中医认为稳定期COPD的基本病机为“肺虚络瘀”，病因为肺络癥瘕聚散失衡，其根本因素在于肺虚，肺络瘀阻贯穿始终［8-11］。COPD患者肺气亏虚、日久累及脾肾，导致肺肾两虚。肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，导致气血津液运行输布失常，津凝为痰、血滞为瘀，初为“瘕”，病变较轻；而痰瘀稽留，聚而成积，形成“癥”，病变较重，此为聚散失衡［12］。

益气消癥通络方中黄芪为君药，补益肺脾之气，使气旺则血行，癥瘕消而不伤正；配伍水蛭、地龙、鳖甲，消癥瘕、通肺络，为臣药；君臣合用，既有生黄芪之大补元气，又有行散走窜之水蛭、地龙、鳖甲，通补合用，动静相宜，可获补益肺气、消癥通络之效；同时当归、赤芍、川芎、茯苓等，起活血化瘀之功，均为佐药。水蛭归肝经，《神农本草经》云“水蛭主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”，为破血逐瘀消癥的良药，能促进血液循环从而改善凝血功能［13］；地龙归肝、脾、膀胱经，有清热熄风、通络平喘之效，现代研究［14］表明水蛭、地龙能够通过抑制肺纤维化从而改善肺功能障碍引起的凝血。诸药合用，共奏益气活血，消癥通络，止咳化痰祛瘀之功。

肺肾两虚型COPD稳定期患者肺部病理学改变主要为气道重构，具有癥瘕的特征。“瘕”在于患者肺部气道长期被炎性细胞浸润，黏液分泌异常增加、基底膜增厚；“癥”则在“瘕”的基础上引起肺气道及血管细胞外基质异常沉积、平滑肌异常增生、管壁纤维化，因而呈现气道重构的现代病理学改变［13］。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，CAT评分、mMRC等级均低于对照组，说明益气消癥通络方能通过益气养阴、补肾益肺的方式辅助西医疗法对稳定期COPD患者进行治疗［14-15］，可提高疗效，缓解患者临床症状。

稳定期COPD患者的肺功能减退，对患者PaO2产生负面影响［16-18］。益气消癥通络方能调节肺络癥瘕聚散、补肺益肾，从而改善患者肺功能和气血生化情况。治疗后，观察组FEV1、MMEF75/25、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，表明联合益气消癥通络方进行治疗后，患者肺功能和气血指标均得到显著改善。

由于稳定期COPD患者存在严重肺功能障碍，其气道和肺部仍有强烈的炎症反应，肺部气体交换和血管内皮细胞功能紊乱，释放大量的凝血介质，引起凝血和纤溶系统的异常，导致FIB及D-D水平发生变化［19-20］。本研究结果显示，观察组血清FIB、D-D水平低于对照组。

综上所述，益气消癥通络方辅助西药治疗肺肾两虚型COPD稳定期患者能显著提高患者肺功能和PaO2水平，降低PaCO2和血清凝血指标水平，从而改善临床症状。