胃印戒细胞癌术后腹膜转移PET/CT显像假阴性1例

曹清乐，宋德锋，宋 彬，金殷植

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033)

胃印戒细胞癌(SRC)因其细胞膜表面葡萄糖转运蛋白-1低水平表达导致对18F-FDG摄取低，PET/CT显像假阴性较多，临床易漏诊误诊。近期收治胃印戒细胞癌术后腹膜转移1例，PET/CT检查显像假阴性，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，67岁。胃癌综合治疗后4个月，因“进食后恶心、呕吐3天”来诊，以“肠梗阻、胃癌术后”收入院。9个月前标准D2根治，术后病理：(远端胃)低分化腺癌，部分为印戒细胞癌(Lauren分型：弥漫型)；肿物大小5.0 cm×4.5 cm×1 cm，侵及胃壁全层达浆膜面，脉管内癌栓，可见癌累及神经；淋巴结转移癌(4/19)，小弯(4/12);T4aN2M0。术后规范SOX方案化疗5个周期后因低白细胞血症而暂停化疗。查体：上腹韧、左上腹压痛，移动性浊音阴性。腹部增强CT：胃肠吻合口胃壁弥漫性增厚，增强扫描动脉期呈斑片状、轻度不均匀强化；吻合口周围(图1A)及上腹部腹腔内动脉期可见斑片状稍高密度影(图1B)。PET/CT检查：吻合口处胃壁糖代谢增高，糖代谢较高处早期显像最大SUV值为 3.16，延迟显像最大SUV值为5.10，考虑为炎性或生理性摄取可能性大；上腹部腹腔内近前腹壁处软组织增厚伴糖代谢增高，最大SUV值为 5.33，考虑为炎性改变可能。

图1 胃肠吻合口胃壁弥漫性增厚，增强扫描动脉期呈斑片状、轻度不均匀强化(A)；吻合口周围及上腹部腹腔内增强扫描动脉期可见斑片状稍高密度影(B)

经禁食水、胃肠减压、补液等积极保守治疗后，患者梗阻症状持续加重。剖腹探查见肝脏、小肠、结肠的浆膜面及壁层腹膜弥漫大小不一粟粒样灰白色结节，直径约2-4 mm，局部肿瘤浸润致肠管黏连成团，无法分离、松解。腹壁结节术中冰冻切片快速病理：圆形肿瘤细胞，部分胞浆呈空亮、核偏位，考虑印戒细胞癌；石蜡病理：(腹壁结节)印戒细胞癌；免疫组化：CK20(+)；CK7(-)；Villin(+)；CD68(组织细胞+)；CDX-2(+)；Cadherin-17(+)；Ki67(60%+)。

2 讨论

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤。当前，根治性胃切除是治疗胃癌最有效的方法，但肿瘤的复发与远处转移仍是胃癌患者主要死因。腹膜转移是目前最常见的复发方式[1]，其通常会导致肠梗阻、癌性腹水、恶病质等并发症，严重影响患者的生活质量及预后[2-3]。胃癌腹膜转移诊断困难，诊断性腹腔镜检查及病理学活检是诊断腹膜转移癌的金标准，但作为有创操作，很难在临床诊断及术后随访中开展。血清肿瘤标志物检测由于缺乏特异性，且无法准确定位复发部位，通常不作为腹膜转移癌的诊断依据。由于术后腹腔内解剖结构的改变，通过CT、MR等常规影像学检查很难诊断胃癌腹膜转移，PET/CT则通过计算机将PET与CT的图像进行融合和重建，以达到对病灶进行同时定位、定性的诊断目的[4]。但对于一些特殊类型的肿瘤，如印戒细胞癌，PET/CT检查也存在一定的局限性。

胃印戒细胞癌是一种由孤立的、细胞内含有黏液的恶性细胞所组成的低分化腺癌。印戒癌细胞膜表面微绒毛少见，细胞间桥粒连接及缝隙连接基本消失，细胞间隙增大，黏附能力下降，容易脱落，导致印戒细胞癌有较强的转移能力[5]。在进展期胃癌中，印戒细胞癌较非印戒细胞癌恶性程度更高，具有更强的侵袭性，更容易发生腹膜转移，预后更差[6]。PET/CT检查中，将标准化摄取值(SUV)≥2.5的高摄取灶视为恶性病灶[7]。有学者研究发现[8]，印戒细胞癌的最大标准化摄取值(SUVmax)中位值为3.0，而乳头状癌和管状癌为7.8。印戒细胞癌由于其独特的组织学形态，病灶SUVmax明显低于其他类型肿瘤，这导致PET/CT在此类肿瘤的诊断中假阴性率偏高。

分析胃印戒细胞癌腹膜转移假阴性的原因，有以下可能：PET/CT主要根据示踪剂18F-FDG来选择性地反映组织器官内的细胞代谢情况，绝大多数恶性肿瘤因对其有较高的摄取率而呈现出高代谢灶。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)作为细胞外葡萄糖跨膜转运的重要通道蛋白，18F-FDG的摄取率与细胞膜表面GLUT-1的表达程度呈正相关，因此SUVmax也与GLUT-1密切相关[9]。由于印戒细胞癌病灶中肿瘤细胞密度低，且富含细胞内黏液，胞内葡萄糖代谢率较低，膜表面GLUT-1低表达甚至不表达，导致印戒细胞癌摄取18F-FDG水平低[8]。这是印戒细胞癌在PET/CT显像中常出现阴性的重要原因之一。本例患者腹部PET/CT图像示前腹壁软组织增厚伴糖代谢较高处SUVmax为5.33，结合病史及临床症状，考虑为炎性改变可能；而腹部增强CT提示肿瘤复发及腹膜转移。最终术后病理示印戒细胞癌腹膜转移。因此可以认为：印戒细胞癌因18F-FDG低摄取或不摄取，SUVmax值只能在诊断上提供参考，不能仅根据SUVmax值的大小来诊断印戒细胞癌及其转移病灶。

病灶大小影响PET/CT诊断的灵敏度。Marine[10]等研究表明，SUV值是PET通过计算病灶中所有单位立方体SUV所得到的平均值，病灶体积越小，容积效应对SUV的影响越大，SUV估计值越低。通过动物及临床实验也可以证实，18F-FDG的摄取与病灶大小呈负相关(r=-0.447，P<0.05)[11]，肿瘤体积越小，摄取18F-FDG越少，假阴性率越高。当前PET/CT的分辨率为4-7 mm，因此对5 mm以下结节的诊断效果不理想。本例腹膜转移结节为2-4 mm多发粟粒样结节，受部分容积效应及PET/CT分辨率的影响，从而造成假阴性。

术后辅助化疗通过杀灭手术中无法清除的微小病灶来达到治疗目的，是当前胃癌治疗的有效手段。据研究报道，接受化疗后，病灶内有活性的肿瘤细胞数量减少，导致肿瘤的18F-FDG摄取率降低，可能会引起PET/CT诊断出现假阴性。本例中，患者接受了5个周期的SOX化疗，这可能是PET/CT诊断出现假阴性的原因之一。

正常生理性18F-FDG摄取率相对较高的器官(如胃肠道、肾脏等)可能会影响PET/CT对肿瘤病灶的诊断。消化道平滑肌受自主神经支配而处于持续蠕动状态，另外肠周拥有丰富的淋巴组织，55%正常人胃壁SUV值>2.0，肠道平滑肌细胞对18F-FDG则常有非特异性摄取。泌尿系统器官如肾脏、膀胱等则在PET图像中常见18F-FDG生理性聚集[12]。本例中PET/CT在腹膜转移癌的诊断中可能受周围胃肠道生理性18F-FDG高摄取率的影响，出现假阴性。

综上所述，PET/CT对胃肠道印戒细胞癌术后微小腹膜转移灶的诊断存在一定的局限性，容易引起漏诊误诊，因此应紧密结合临床症状和其他辅助检查，以提高其诊断胃癌术后腹膜复发和转移的准确性。