清利兴痿汤联合他达拉非及有氧运动三联疗法治疗湿热肾阳虚型阳痿的早期临床疗效观察

冯子酩，邱晓炼，吴丽通，车祖钊，谭华儒

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518100）

阳痿，对应于西医的勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），是指阴茎勃起硬度或时间未达完成满意性生活的需求，且病程超过3个月者[1]。对比单独应用5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i），联合中医药治疗该病的效果更佳[2]。充足合理的有氧运动也利于该病康复[3]，但国内相关研究较少，缺乏标准运动处方，在研究中常被边缘化，导致该疗法的疗效未能充分发挥或出现偏差。中医方面，湿热肾阳虚型阳痿临床上较为常见，且该证型较为独特，湿热与肾阳虚并存，治疗上常需分期论治。清利兴痿汤作为本科室湿热肾虚型阳痿早期治疗的验方，临床收益良多。为准确评估清利兴痿汤联合西药他达拉非口服及有氧运动的三联疗法对湿热肾阳虚型阳痿患者的早期临床疗效，特设计本随机对照试验进行系统研究，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年12月～2021年8月在深圳市宝安区中医院就诊的68例湿热肾阳虚型阳痿患者作为研究对象。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2016年版《勃起功能障碍中西医结合诊疗指南（试行版）》（以下简称《诊疗指南》）[1]及国际勃起功能障碍指数（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分制定，即IIEF-5积分少于22分或性刺激下成年男子阴茎勃起硬度不能维持完成性生活，且病程≥3个月者。中医辨证标准：根据2017版《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94中华人民共和国中医药行业标准，国家中医药管理局公布）[4]、《诊疗指南》[1]及本科室多年临床经验拟定湿热肾阳虚型辨证标准。主症：阴囊潮湿，腰酸腿软；次症：早泄遗精，倦怠神疲，口干口苦，畏寒形冷；舌脉：舌红，舌体胖，苔黄腻，脉滑。符合上述2项主症之一及2项以上次症，并参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准①符合湿热肾阳虚证阳痿诊断标准；②年龄20～50岁；③性生活规律、性伴侣固定；④2个月内未接受其他阳痿治疗及参加其他相关临床试验；⑤无精神疾患或心肺系统等严重器质性疾病；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①因内分泌疾病、手术外伤或服用药物所致的阳痿患者；②因身体因素不能执行运动处方的患者；③对本研究所用药物过敏或存在禁忌症的患者；④依从性差，未按规定进行治疗，或研究数据存在缺失，可能影响研究结果判定的患者。

1.5 脱落及中止标准①治疗期间要求中止、退出或变更方案的患者；②发生严重不良事件和并发症的患者；③疗程未结束而失访或死亡的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理 所有接受治疗的患者均需清淡饮食、禁烟酒、畅情志、性生活规律适当。

1.6.2 对照组 给予西药他达拉非口服及规范化有氧运动治疗。①他达拉非片（商品名：希爱力，生产厂家：Lily del Caribe Inc.Puerto Rico；进口药品注册证号：H20170022；批号：D181250）口服，每次5 mg，每天1次。②有氧运动治疗。患者均给予保持规范化的中等强度的有氧运动，具体为每次30～40 min，每周共3～4 h的快走或慢跑运动。7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.6.3 治疗组 给予清利兴痿汤联合西药他达拉非口服及规范化有氧运动的三联疗法治疗。①西药他达拉非口服及规范化有氧运动治疗同对照组。②中药治疗。清利兴痿汤组成：黄芩15 g，党参20 g，泽泻15 g，枳壳15 g，山药20 g，煅阳起石30 g（先煎），栀子15 g，牛膝10 g，菟丝子25 g，茯苓20 g，龙胆10 g，当归15 g，淫羊藿30 g，柴胡15 g，川芎15 g，车前子30 g（包煎），熟地黄15 g。上述中药饮片均由深圳市宝安区中医院提供并由康美智慧药房统一代煎。每日1剂，煎取300 mL，分2次温服，每次150 mL。7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.7 观察指标及疗效评价标准

1.7.1 IIEF-5评分IIEF-5量表是目前国际最权威的评估勃起功能的量表，该量表的分值越高，表示勃起功能越正常，其中，5～7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍。观察2组患者治疗前后IIEF-5评分的变化情况。

1.7.2 中医证候评分 根据2017版《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94中华人民共和国中医药行业标准，国家中医药管理局公布）[4]、《诊疗指南》[1］拟定湿热肾阳虚型的中医证候评定量表。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.7.3 疗效评价标准 根据治疗后IIEF-5评分的变化情况评价疗效。临床治愈：治疗后IIEF-5评分≥22分；显效：治疗后IIEF-5评分＜22分，但IIEF-5评分增加≥60%；有效：30%≤治疗后IIEF-5评分增加＜60%；无效：治疗后IIEF-5评分增加＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率或构成比表示，组间采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，治疗组脱落1例，对照组脱落3例，最终共有64例患者完成试验，其中治疗组33例，对照组31例。治疗组患者的平均年龄为（34.06±6.30）岁，平均病程为（27.12±11.66）个月。对照组患者的平均年龄为（33.74±7.45）岁，平均病程为（26.52±10.98）个月。2组患者的年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后IIEF-5评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的IIEF-5评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的IIEF-5评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），且治疗组的提高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组湿热肾阳虚型阳痿患者治疗前后国际勃起功能障碍指数（IIEF-5）评分比较Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表1 2组湿热肾阳虚型阳痿患者治疗前后国际勃起功能障碍指数（IIEF-5）评分比较Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数/例33 31治疗前11.67±4.07 11.42±3.96治疗后17.12±3.64①②14.97±3.86①

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组湿热肾阳虚型阳痿患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表2 2组湿热肾阳虚型阳痿患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数/例33 31治疗前7.45±2.65 7.77±2.50治疗后3.88±2.15①②6.52±2.34①

2.4 2组患者临床疗效比较表3结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为78.8%（26/33），对照组为为61.3%（19/31）。组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组湿热肾阳虚型阳痿患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction [例（%）]

3 讨论

阳痿（勃起功能障碍）在男科中常见，其病因可归纳为个体年龄、生活习惯、社会心理、精神活动、药物等多因素综合作用所致。其发病主要受雄激素水平这一关键因素以及阴茎海绵体舒缩信号通路构成的核心机制影响，两者广泛关联进而介导阴茎的勃起[5]。现代医学针对该机制，目前以5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）作为口服一线方案，其疗效及安全性被广泛认可，该药物可通过特异水解cGMP进而调节阴茎血管平滑肌收缩力以引发并维持阴茎勃起[6-7]。据一项荟萃分析显示，对比各类PDE5i药物与安慰剂，口服推荐剂量下的他达拉非治疗勃起功能障碍更为有效，且其有效性似乎高于其他PDE5i药物[8]。本研究采用联合口服他达拉非片治疗，其用法用量根据《诊疗指南》制定。另一方面，足量的中等强度有氧运动可通过多途径如糖脂代谢、动脉压等改善勃起，并能协同PDE5i药物以增强其疗效；同时，有氧运动还能使阳痿患者身心愉悦，减缓心理性因素的危害[9-10]。然而，国内在该方面的研究较少，缺少关于勃起功能障碍的标准化运动处方，常导致患者因理解及实践不同而致疗效降低或疗效存在差异等。因此，为提高疗效、减轻研究偏倚，本研究在中西药联用基础上联合有氧运动治疗，具体处方参考相关研究[11-12]制定，运动的方式选择快走或慢跑，并对运动时间进行规范，临床取得较好的治疗效果。

中医学方面，对该病类似的描述最早见于秦汉时期，多称之为“不用”“筋痿”等，而“阳痿”病名始见于《慎斋遗书》，其后逐渐广泛运用于近现代。纵观古今，该病病因众多、病机复杂，但无论病因演变、病机发展走向如何，最终大多回归宗筋气血功能这一主体上，即无论本虚还是邪实，所致阳痿者，均因其宗筋气血运行不畅，筋脉不得濡养而发病[13]。早在先秦和秦汉时期，便将气血调达作为勃起之基础，并认识到阳痿的形成是缘于不同因素引起宗筋功能的失施，同时也提出了湿热致痿的认识。如《素问·生气通天论》记载：“湿热不攘，筋脉弛缓。”《灵枢·经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”论述了湿热之邪蕴结于局部，筋脉气血运行受阻，则功能障碍，若该筋脉为宗筋，则表现为阳痿。晋隋唐时期则侧重于因肾虚引起宗筋血气不荣的致痿理念，提出治痿首要补肾，并且该理念发展至今日仍颇受推崇。如《诸病源候论》曰：“今阴虚阳弱，血气不能相荣……则阴萎弱。”指出阴筋不起，源于局部气血不充裕，其最终源头便是肾阴阳偏衰。《玉房秘诀》则更为直接地把阳痿与肾虚关联，认为“男子阳痿……肾源微也。”明代之后，阳痿成因及病机研究则越发深入，致痿原因有如湿热、外伤、血瘀、外感、药食等外因，亦包含房劳、情志、年老、他病、久虚等内伤，不再是简单局限于邪实或脏虚的某一方面，而是从患者整体角度进行挖掘。因此其病机也从原来单纯肾虚邪实致痿，到情志、脏腑、痰湿热瘀等综合作用于宗筋气血的多元致痿理念[14]。目前，学者们的致痿理念大多在原有理论基础加入个人之见解，或侧重某一证型进行论治，或在不同辨证治疗的基础上加入新的立论。诸如王琦院士从肝立论，将肝与宗筋视为密切联系的主体，继而围绕肝脏功能失常进行调理治疗[15]。崔云教授亦重视调肝，但其调肝的中心更偏向于情志致痿这一方面，注重于心理与痿病间的相互作用，将情志、肝、宗筋一体化[16]，这也与现代医学中勃起功能障碍的诊疗强调心理因素相吻合。周少虎教授则围绕血瘀作为学术核心，该论点即从中医的成瘀理念、宗筋气血方面进行分析，也有参考现代医学关于勃起功能障碍发病中阴茎海绵体血管生理病理变化的意味[17]。此外，也有部分医家偏向于从脾立论，以脾胃功能、脾肾关系等角度调节气血、肾精等达到治病效果[18]；或从肝肾立论，从乙癸关系、肝肾与宗筋等之间密切关系入手，兼顾肝肾而治痿[19-20]；或有如肾虚兼血瘀等角度立论，重视肾虚之本、宗筋血瘀之标而治[21]。近年来，在理论与实践的探索研究中，由于中风痿病的病因病机、发病特点、症状特点等与宗筋痿病相似，进而产生瘀血致痿、活血治痿的理念，并且在临床治疗中得到不俗反馈[22]。由此可见，虽然现代各家有关阳痿的发病机制论说不同，但最终不离脏腑功能失调、湿热痰瘀等实邪阻遏，进而引起宗筋气血不和而发为阳痿的发病特点。

临证治疗方面，无论古代还是现今，湿热型、肾虚型均为阳痿主要证型，而因阳痿病性特点，常衍生出多种兼证。如李海松教授认为，湿热常作该病的起因，而肾虚则为趋势[23]。在本科室的临床实践中发现，湿热肾阳虚型阳痿较为常见。病因方面，由于社会生活和工作环境的变化，患者多有缺乏运动，或嗜食肥甘厚腻，或两者兼备，而易酿生湿热；或喜食生冷，或终日困于空调房而伤阳气，导致湿热肾阳虚表现；病机上，热伤阴精，湿阻阳气，湿热随患者体质、生活习惯等转归，长期湿阻可伤及元阳，而阳虚不能温煦、气化无力，则水湿内生、阴翳难除，两者相互作用，导致宗筋不畅、失养而致痿。治疗上，清利湿热与温补肾阳相对立，过于清利则阳更虚，过于补阳则湿热稽留，导致勃起功能改善不佳。纵然清补相当，由于肾虚为本，在阳事兴起中起主导地位，在治疗的早期，勃起功能改善往往不会一蹴而就，易使患者失去信心，同时也容易让经验不足的医师缺乏信心。因此，对该证的论治，应坚持分期治疗原则，早期以清利为主、辅以补阳，中期补阳为主、辅以泻实，后期则专于补肾，如此循序渐进，才能药到病除。

清利兴痿汤作为本科室湿热肾虚型阳痿早期治疗的验方，由栀子、柴胡、黄芩、龙胆、当归、车前子、牛膝、泽泻、枳壳、山药、党参、茯苓、川芎、淫羊藿、煅阳起石、熟地黄、菟丝子等组成。方中以寒凉之龙胆清利湿热；车前子、黄芩、泽泻、栀子增强其清利之功；枳壳、柴胡疏肝解郁；当归合川芎、牛膝以活血条达宗筋；熟地黄、菟丝子、山药滋阴补肾以阴中求阳；菟丝子与淫羊藿阴阳并补，还可调节性激素[24]。淫羊藿、煅阳起石以少火生气，温补肾阳、兴阳起痿，同时因其温而不大热，故使本方温阳而不稽留湿热，现代药理研究表明两者尚可通过多种机制改善勃起，为阳痿补肾之要药[25-26]；配以党参、茯苓，一则健脾利湿、培土制水，二则预防肝郁太过以乘脾脏，三则补后天以实先天。诸药合用，着重于清利，又顾及肾阳，符合早期治疗理念，同时遵循阳痿肝郁、血瘀之特点辨病而治。

综上所述，清利兴痿汤联合西药他达拉非口服及有氧运动治疗湿热肾阳虚型阳痿疗效显著，可为本病的治疗提供一定的临床参考依据。但由于本研究存在一定的不足之处，如样本量较小、中后期治疗中药方案变更未作远期随访，以及缺乏多中心观察等，因此，确切的结论有待进一步深入研究。