集成共享疼痛模块化评估记录体系在卵巢癌患者围手术期疼痛管理中的应用

蔡丽婷 顾娟 高磊磊 付丽萍 范玉林

1浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院妇科，杭州 310014；2浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院麻醉复苏室，杭州 310014；3浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院信息中心，杭州 310014

建设数字化医院已经成为现代医院管理的发展趋势[1]，数字信息化技术在医院临床治疗、护理和各项管理中的应用也日益广泛。有效快捷的妇科术后疼痛管理对促进患者康复具有重要意义[2]。卵巢癌分期术和减灭术，因为涉及范围广、难度大、手术时间长，患者术后疼痛剧烈且持续时间久[3]。而卵巢癌术后临床护理工作中存在的疼痛评估效率低、评估不全面以及因为信息孤岛而导致的止痛措施不及时等问题，始终未能够得到有效解决，卵巢癌分期术和减灭术后的疼痛管理亟待优化。为此，浙江省人民医院(以下简称我院)在修订和完善传统疼痛评估记录表单的基础上，以集成共享的理念建立了疼痛模块化评估记录体系，应用于卵巢癌患者围手术期疼痛管理，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年至2020年在我院妇科接受卵巢癌手术的105例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②既往无精神疾病史和认知功能障碍，能够流利表达；③接受卵巢癌手术；④小学及以上文化程度。排除标准：①术前患有慢性疼痛；②术后病情危重，无法配合评估；③不同意参加本次研究。本研究已经我院伦理委员会批准(批准文号2019KY199)，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照入院时间，将2020年1月～12月入院的52例卵巢癌手术患者设为试验组，2019年1月～12月入院的53例卵巢癌手术患者设为对照组。两组患者一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 疼痛管理实施

1.3.1 试验组疼痛管理 ①组建疼痛研究团队。建立由1名副主任护师、5名主管护师、2名护师，1名主任医师、5名副主任医师，1名疼痛专科护士和2名信息技术专职工程师共17人组成疼痛研究团队。其主要任务是：根据疼痛评估临床需求，修订和完善原疼痛评估表；提出疼痛评估表及与之相关的护理记录规范化标准；对疼痛曲线生成等相关信息进行关联；完成集成后的疼痛评估、护理记录和疼痛曲线等模块的模拟测试。②建立疼痛模块化评估记录体系(以下简称疼痛模块体系)。该体系主要包括疼痛评估记录、相关护理记录和疼痛曲线等相互关联的3个模块。其中，疼痛评估记录模块对原疼痛评估表的12个字段进行了修订补充，内容包含疼痛评估(疼痛部位、性质、时间特点、方法、强度、患者状态)，镇痛措施(药物镇痛措施、非药物镇痛措施)以及患者自控镇痛(镇痛方式、患者自控镇痛时间、运行状态、导管固定、剩余量和10项副反应)。相关护理记录和疼痛曲线可以根据疼痛评估记录模块点击后自动生成。③在医院数字信息化平台的临床信息系统部署疼痛模块体系。疼痛模块体系只需要一次录入床旁采集疼痛主诉等情况，就可以自动生成疼痛评估结果、相关护理记录和疼痛曲线，并可以将多个患者床旁疼痛采集信息一次性导入疼痛模块化评估记录体系。④应用疼痛模块体系进行卵巢癌患者围手术期疼痛管理。护理人员于患者床旁使用疼痛评估尺(numerical rating scale，NRS评估法)[4]采集患者疼痛主诉情况，录入疼痛评估记录模块，然后点击自动生成患者护理记录和疼痛曲线，三者相互关联。医生查看疼痛评估表全面了解患者疼痛情况后开具镇痛医嘱。患者疼痛评分≥4分，护士站床卡面版将显示“疼”字提醒，护士执行医生镇痛医嘱后，疼痛模块体系会提醒护士对患者疼痛情况进行复评，当复评≤3分，“疼”字消失。疼痛模块体系以一张表单记录患者一次疼痛的全部情况(包括自动导入医嘱内镇痛药物和默认设置副反应为“无”)；关联生成护理记录的同时关联生成疼痛曲线用于回顾性观察患者疼痛强度。

1.3.2 对照组疼痛管理 护理人员在患者床旁使用疼痛评估尺(NRS评估法)采集患者疼痛主诉情况，将疼痛情况录入旧版疼痛评估表，然后分别调用护理记录和疼痛曲线数据录入面板，再次录入所采集的患者疼痛相关数据，点击生成护理记录和疼痛曲线。患者疼痛数据采集后，疼痛评估表、护理记录和疼痛曲线互不关联，医生提取信息需要逐个点进录入面板，查看患者疼痛情况，开具镇痛医嘱。护士执行医生镇痛医嘱后，对患者疼痛情况复评依靠记忆，未有提醒功能。

1.4 疼痛管理效果评价

1.4.1 疼痛评估记录用时 采用计时器测量，护士至患者床边开始进行疼痛评估到完成整个疼痛记录(疼痛评估表+护理记录+疼痛曲线)所需要的时间(分钟)。

1.4.2 疼痛护理文书缺陷率 从两组患者病历资料中提取并统计出护理记录中未使用标准化术语、缺项漏项情况；查看疼痛曲线中的缺项漏项情况。

1.4.3 护士使用疼痛模块化评估记录体系满意度 自行编制包括工作效率、减少笔误、数据查询、疼痛意识、临床需求和规范评估等6个条目的满意度调查表，分别于2020年12月(试验组)和2019年12月(对照组)，向妇科病区26名在岗护士进行无记名书面问卷调查(排除病假、产假，2个时点的26名在岗护士中有3名不同)。调查问卷各条目采用Likert 5级评分[5]，按照非常不同意(1分)到非常同意(5分)，进行条目选项赋分。评分越高，说明护士对疼痛模块体系的使用满意度越高。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料

本研究纳入患者105例，试验组52例，对照组53例。两组患者一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省人民医院妇科两组患者一般资料比较[岁，例(%)]

2.2 两组患者疼痛评估记录用时

以每名患者术前或术后疼痛评估记录平均用时为观察单位，统计两组患者术前、术后疼痛评估记录用时(分钟)。经过方差不齐独立样本t检验(方差齐性检验：术前F=6.494，P<0.001；术后F=2.196，P=0.003)，结果显示，试验组患者术前、术后疼痛评估记录用时均低于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省人民医院妇科两组患者疼痛护理评估记录用时(分，

2.3 两组患者疼痛护理文书缺陷率

以每名患者疼痛护理文书为观察单位，计算护理记录中未用标准术语率、护理记录缺项漏项率、疼痛曲线缺项漏项率。统计结果显示，试验组患者护理记录中未用标准术语率、护理记录缺项漏项率、疼痛曲线缺项漏项率均低于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省人民医院妇科两组患者疼痛护理文书缺陷率[例(%)]

2.4 护士使用疼痛模块化评估记录体系满意度

分别于2019年12月对对照组26名护士和2020年12月对试验组26名护士进行使用疼痛模块化评估记录体系满意度问卷调查。调查问卷包括以下6个条目：工作效率，减少笔误，数据查询，疼痛意识，临床需求，规范评估。2次问卷调查均为全部有效回收。调查结果显示，试验组护士使用疼痛模块化评估记录体系各条目满意度评分均高于对照组护士，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表4。

表4 浙江省人民医院妇科两组护士使用疼痛模块化评估记录体系满意度评分比较(Mean Rank)

3 讨论

3.1 应用疼痛模块化评估记录体系有利于提高护士工作效率

本研究结果表明，试验组患者疼痛评估记录用时短于对照组患者。这主要是因为采用集成共享疼痛模块化评估记录体系，护士只需要填写一张疼痛评估表单便可以同步生成护理记录和疼痛曲线；同时，疼痛模块化评估记录体系可以自动导入医嘱内的镇痛药物，并默认设置副反应为“无”，使护理人员从繁杂的重复录入中得以解脱。

3.2 应用疼痛模块化评估记录体系有利于规范护士疼痛评估行为

本研究结果表明，试验组患者护理记录中未用标准术语率、护理记录缺项漏项率、疼痛曲线缺项漏项率均低于对照组患者护理记录。这主要是因为疼痛模块化评估记录体系对疼痛评估表各项目、内容和评估重点等进行了统一规范，有效地解决了护士能力参差不齐的问题。同时，新增的“疼”字闪烁提醒，可以督促护士及时进行疼痛复评，避免遗漏和延误患者疼痛复评。

3.3 应用疼痛模块化评估记录体系有较高的护士使用满意度

本研究结果表明，试验组患者疼痛管理在工作效率、减少笔误、数据查询、疼痛意识、临床需求、规范评估等6个条目的护士使用满意度均高于对照组。这主要是因为集成共享的疼痛模块化评估记录体系操作简便、书写方便、文书关联，使医护人员对患者疼痛情况查询和管理等具有更好的用户体验；同时，其对年轻护士增强疼痛管理意识和规范评估流程具有积极的促进作用。

4 结语

以集成共享理念修订并关联临床信息系统后的疼痛模块化评估记录体系，应用于卵巢癌患者围手术期疼痛管理，对于减少疼痛评估记录用时、规范护士疼痛评估行为、降低疼痛护理文书缺陷率、提高护士使用满意度等具有积极的促进作用，值得进一步深入研究后推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明蔡丽婷：研究设计、文献整理、论文写作；顾娟：指导论文写作；高磊磊：指导试验设计；付丽萍：完善体系修订、规范标准；范玉林：指导体系模拟测试