微创腔镜技术在子宫肌瘤临床案例教学中的应用

张敏敏 李菲菲 李敏 张晓慧

1安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022；2安徽医科大学基础医学院病理生理学教研室，合肥 230032

妇产科学是一门实践性、操作性很强的学科，同时又具有极强的隐私性，经常会涉及社会伦理、隐私保护等特殊问题；同时，复杂的医患关系也让妇产科学教学遇到一定的阻力。因此，我们需要探讨新的教学方法来提高妇产科学教学质量，培养高素质应用型医学人才。

随着医学技术的进步，微创的概念逐步被业内人士广泛接受，在妇科疾病的诊疗过程中，微创腔镜技术的应用逐渐占据主导地位。将微创腔镜技术应用于临床教学，既可以为学生提供直观且真实的影像资料，明显增加学生的学习热情，还可以帮助学生了解人体解剖学相关知识[1]，有效提高学生对临床教学内容的接受度。案例教学方法(case-based learning，CBL)是指导学生结合所学理论知识对典型病例进行学习和讨论，从而加深对疾病诊治的理解，是被多数学生所认可的一种优良教学方法。安徽医科大学第一附属医院妇科(以下简称我科)作为卫生部四级腔镜培训基地，积累了丰富的临床经验、病例资料和腔镜手术影像资料，为微创腔镜技术在临床教学中的应用奠定了基础。在此基础上，本研究以在安徽医科大学第一附属医院妇产科进行临床实习的医学生为对象，以子宫肌瘤为教学案例，重点探讨微创腔镜技术配合案例教学方法在妇产科学教学中的应用价值，旨在为提高妇产科学临床教学质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取随机抽样方法，选择2020年9月～2021年6月在安徽医科大学第一附属医院妇产科实习的2016级临床医学专业131名学生为研究对象。所有学生对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法，将131名学生随机分为试验组和对照组。试验组66名学生中，男生27名，女生39名，年龄范围21～24岁，年龄(22±1.05)岁；对照组65名学生中，男生32名，女生33名，年龄范围21～23岁，年龄(21.71±0.96)岁。两组学生性别、年龄、学习基础等基本情况相近，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教学实施

两组学生均选择谢幸主编、人民卫生出版社2018年出版的《妇产科学》(第9版)作为共用教材，同时根据本院情况编写情景案例教学素材。围绕妇产科学教学大纲要求重点掌握的知识点，精选子宫肌瘤典型临床病例，具体包括5大要素：年龄、病史、症状、体征和检查。通过解析典型病例，逐步引出相关基本概念、发病机制和临床表现等内容，达到培养学生临床思维能力的目的。同时，收集相关疾病腹腔镜、宫腔镜手术影像资料，按照教学大纲要求进行后期剪辑，整理成几分钟至10余分钟不等的微视频。由具有丰富临床教学经验的教师组成教学团队为两组学生授课，课前进行集体备课。两组学生所用教学设备、考试安排相同，授课时间均为3学时。

1.3.1 试验组教学实施 试验组学生采用微创腔镜技术融合案例教学方法。通过启发式教学，将微创腔镜影像融入案例教学方法。课前一周，教师将设计好的经典子宫肌瘤案例发送给学生，就子宫肌瘤的症状、诊断、辅助检查、治疗和具体手术方式的选择循序渐进地提出问题。试验组66名学生，按照每小组4～6人再分为12个小组，分别于课下查阅文献并进行独立思考。课上组织学生按照小组进行案例总结，提交案例报告。各小组学生就可能的诊断、诊断依据和治疗方案、子宫肌瘤的手术方式和术中注意事项进行讨论。最后，由教师进行总结归纳、补充遗漏，并且提供相关手术教学视频和真实解剖图片，具体包括：正常女性生殖系统解剖、不同部位子宫肌瘤形态特征、具体分型、手术治疗过程、手术难点和相应处理，展示手术中重要解剖学标志和需要避免损伤的重要结构。比如，输尿管容易损伤的3个部位，辨认子宫动脉与输尿管“水在桥下流”的关系。手术视频涵盖了子宫肌瘤3种常见手术方式：腹腔镜子宫肌瘤切除术、腹腔镜全子宫切除和宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术，通过学习让学生掌握子宫肌瘤治疗的选择依据。教学结束后，留置部分案例资料作为作业，学生可以通过反复分析案例的过程，提高自身对子宫肌瘤疾病的临床分析和诊治能力。

1.3.2 对照组教学实施 对照组学生采用传统教学方法。教师通过图片结合书本文字内容形式，采用PPT讲授子宫肌瘤的病因、病理、临床症状、诊断与鉴别诊断、治疗等理论知识。学生结合教师的授课内容做好笔记，教学过程以教师讲授为主，学生大多处于被动听课和记录状态[2]。教学结束时，教师以讲课内容为主留置相关课后习题，帮助学生巩固课堂所学内容。

1.4 教学效果评价

教学结束后，采用匿名问卷调查和随堂测试方式对两组学生进行相关教学方法实施效果的评价。首先，通过“问卷星”问卷调查网自制调查问卷，问卷Cronbach α系数为0.978，这说明调查问卷具有很好的信度。问卷的具体调查内容包括提高学习兴趣、提高分析问题能力、强化理论知识、培养临床思维能力、提高查阅资料能力、提高学习效率、提高微创腔镜技术认识程度和总体评价等方面。问卷采用李克特(Likert)5级评分法进行教学满意度评分(5分：非常满意；4分：满意；3分：一般；2分：不满意；1分：非常不满意)。收集和筛查两组学生有效问卷的数据并对其进行统计学处理。其次，随堂进行理论和病例分析测试，对两组学生课堂所学知识的掌握程度进行检测，总分为100分。测试成绩共有4个等级，分别为≥90分、79～89分、60～78分、<60分。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生教学满意度评分比较

调查结果显示，在提高学习兴趣、强化理论知识、提高分析问题能力、培养临床思维能力、提高学习效率、提升微创腔镜技术认识程度及对相关教学方法实施效果总体评价方面，试验组学生评分均显著高于对照组学生，其差异均具有统计学意义(均P<0.01)。具体结果详见表1。

表1 安徽医科大学2016级临床医学专业两组学生对相关教学方法实施效果评分比较(分，

2.2 两组学生随堂测试成绩分布情况

随堂测试结果表明，试验组学生成绩显著优于对照组学生；试验组中高分段学生(≥90分和79～89分)明显多于对照组学生，其差异具有统计学意义(P<0.01)。具体结果详见表2。

表2 安徽医科大学2016级临床医学专业两组学生随堂测试成绩分布情况[例(%)]

3 讨论

3.1 微创腔镜技术融合案例教学方法有助于提高学生学习兴趣和学习效率

子宫肌瘤是发病率最高的女性生殖系统良性肿瘤，既往尸检解剖统计，女性患子宫肌瘤的概率达50%以上[3-4]。因此，子宫肌瘤是妇产科学临床教学中的重要章节。传统的PPT教学方式缺乏系统性，学生互动感、参与感较低，导致较低的教学质量和学习效率，学生对于知识点的理解掌握存在一定困难。

CBL是基于问题学习(problem-based learning，PBL)的延伸教学方法，在PBL基础上增加了解决病案内容，典型病例的讨论是教学主体内容，CBL可以将知识点有机地串联在一起进行系统性教学[5]。随着妇科微创腔镜技术的不断发展，目前绝大部分手术都可以通过腹腔镜、宫腔镜这些微创腔镜技术完成。CBL可以将临床病例资料和腔镜手术视频融入教学过程中，直接观看手术治疗过程，将抽象的手术方式通过具体视觉上的冲击，极大地提高了学生的学习兴趣和学习效率，有效地帮助学生充分掌握教学大纲要求的知识点[6]。本次调查结果也显示，试验组学生比对照组学生具有更高的学习兴趣和学习效率，同时也取得了比较优秀的测试成绩，尤其是高分段学生(≥90分和79～89分)在试验组中明显多于对照组。这说明CBL对于培养具备较高理论水平和实践技能的临床医学专业学生上具有明显优势，是一种较好的教学方法。

3.2 微创腔镜技术融合案例教学方法有助于提高学生分析问题能力和查阅资料能力

本研究结果表明，子宫肌瘤教学中采用微创腔镜技术融合CBL相对于传统教学方法，可以显著提高学生的分析问题能力和查阅资料能力。CBL以实际临床病例作为教学内容，引导学生进行课堂讨论，帮助学生在教师的指导下分析问题、解决问题。例如，教师课前引导学生查阅教材、文献等资料，课堂上通过微创腔镜手术视频和图片协助教学，可以让学生直接观察0-2型黏膜下子宫肌瘤与子宫良恶性疾病包括子宫内膜息肉、子宫内膜癌等疾病的区别，多角度总结疾病特征，进行鉴别诊断；并对不同的肌瘤类型采取何种手术方式有了深刻的认识。通过这种主动学习的过程，显著提高了学生分析问题能力和查阅资料能力[7]。

3.3 微创腔镜技术融入案例教学方法有助于提高学生临床思维能力及对妇科微创腔镜技术的认识程度

随着医疗技术的不断进步，对妇产科医师的要求也更加严格，高超的理论水平和实践技能缺一不可。对于尚未接触临床和病患的医学生而言，具体疾病特征还是比较抽象的。通过病例资料和手术视频，可以帮助学生增强对妇科盆腔脏器解剖结构的认识及对疾病的理解，更重要的是较早地培养了学生的微创理念[8]，帮助学生理解微创手术与传统手术的关系。全方位了解微创腔镜手术的本质内容，有利于提高医学生的基本外科素养和操作能力。不仅可以提高教学内容的实用性、趣味性，而且培养了学生的临床思维能力和实践能力[9-10]。本研究也证实了这一观点。问卷调查结果显示，试验组学生对微创腔镜技术的认识和临床思维能力的培养明显高于对照组学生。当然，考虑到对照组学生没有直接接触微创腔镜技术融入案例教学方法，仅仅是通过书本或其他途径对微创技术有间接的认识，其评价结果只能作为简单的比较。总体来说，在医学生校内理论教学阶段适当引入微创理念、培养微创思维是可行的，可以避免理论教学和临床实践的完全脱节，从而使医学生进入临床后更快地提高临床思维和临床操作技能。

综上所述，本研究初步验证了在子宫肌瘤的CBL中应用微创腔镜技术，可以激发学生的学习兴趣，提高学生的学习效率，强化理论知识，培养临床思维，教学效果令人满意，值得进一步推广。同时，我们也应该认识到，本研究涉及的只是较小范围内的学生群体，且有关不同专业、不同年级、不同教学内容的教学效果尚待进一步验证。调查问卷设计中也还存在一些瑕疵，导致部分结果可以事先预判，影响了调查的价值，这些都需要在后续研究中加以改进。对于教师来说，也还需要适时修正教学案例、制作标准的微创手术视频，从传统的照本宣科转变为开放互动的教学，积极提高自身教学素养和临床水平，努力将学生培养成为优秀的临床应用型人才。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张敏敏：研究设计和教学实施、案例设计、数据统计和论文撰写；李菲菲：协助教学研究设计；李敏：协助临床案例设计、教学实施；张晓慧：教学视频收集和剪辑