以降阶梯思维模式为主的精准护理对全麻后留置导尿管男性患者导尿管耐受性及苏醒质量的影响

徐璐 黎洋

南阳市中心医院手术二部 473000

近年来，随“无痛医院、舒适化医疗”观念的普及，多数医院选择在全麻诱导插管完成后行留置导尿管，可有效避免因导尿而引起的疼痛、紧张等不良反应〔1-2〕。但患者由于对整个导尿过程记忆的缺失，全身麻醉恢复期常因无法很好地耐受尿管刺激而出现明显尿痛、尿急、下腹憋胀等不适，严重者伴躁动、烦躁不安，即尿管相关膀胱刺激证(CRBD)〔3〕。而男性患者由于自身解剖因素，可能存在前列腺增生及尿道狭窄，且尿道黏膜存在丰富神经支配，使术后CRBD发生率大大增加〔4〕。研究表明，护理干预可提高全麻后留置导尿管患者导尿管耐受性，降低躁动分级〔5〕。精准护理是临床改善护理质量的重要措施。降阶梯思维模式是急诊医学思维的一项创新，目前研究多集中于急救护理领域〔6-7〕，鲜有报道其在全麻后留置导尿管中应用效果。本研究将以降阶梯思维模式为主的精准护理应用于全麻后留置导尿管男性患者，探讨其在导尿管耐受性、苏醒质量等方面的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年10月我院全麻后留置导尿管男性患者102例，根据入院顺序分为对照组和实验组，各51例。两组患者年龄、体质量指数、ASA分级、手术方式、文化程度等资料均衡可比。见表1。纳入标准：①全麻后留置导尿管男性患者；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③意识清晰，无沟通障碍；④患者及家属知情并签署知情承诺书。排除标准：①泌尿系统疾病；②精神病史；③中枢神经系统疾病；④生命体征不稳定；⑤脑梗死及脑外伤病史。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理。术前对患者进行留置导尿管的口头教育，必要时给予心理疏导，缓解其负性情绪，使其主动配合护理工作；麻醉诱导后，常规消毒铺巾，再次消毒尿道口；合理选取插管时机，待患者无自主呼吸后方可插管；根据患者实际情况，选取适当大小导尿管，一般为14号Foley导尿管，石蜡油润滑导尿管后进行插管；术中需妥善固定导尿管，确保导尿管引流通畅。

1.2.2实验组 在对照组基础上采用以降阶梯思维模式为主的精准护理。具体步骤：(1)成立降阶梯思维模式团队：包含1名手术医师，1名护士长，4名手术室护士，均具备丰富全麻手术经验及良好沟通技巧，统一培训以降阶梯思维模式为主的精准护理要点、内涵，考核成功者方可参与研究，未通过者需再次学习，直至熟练掌握。(2)评估：查阅高质量文献，结合临床经验，明确影响全麻后留置导尿管男性患者苏醒质量因素，即并发症、缺乏疾病知识、负面情绪明显；并根据降阶梯思维模式从影响患者苏醒质量最为严重问题入手，即术前健康宣教、心理干预，术后为并发症干预、心理干预，分别设为第四阶梯、第三阶梯、第二阶梯、第一阶梯。(3)实施：①术前：第四阶梯：术前访视期间，详细介绍留置导尿管目的及重要性，提前告知其麻醉恢复期间可能会出现憋尿、尿道疼痛等不适症状及其缓解时间(一般24 h)，并非所有患者都会出现尿管刺激症状，即使发生会第一时间给予药物治疗，以此减轻尿管刺激症状，消除患者内心疑虑，取得患者积极配合；第三阶梯：主动向患者介绍既往科室中正反面案例，必要时邀请成功治疗者现身说法，强化其战胜疾病信念；根据患者性格特点、音乐喜好播放音乐，如性格内向者，建议播放《爱笑的眼睛》、《一个人的我依然会微笑》、《两个人》等舒缓音乐，若其喜欢摇滚类型音乐，可添加《奔跑》、《英雄》等积极向上音乐，音量以患者耐受为宜；②术后：第二阶梯：待患者意识恢复正常，告知其手术已顺利完成，根据病情导尿管可能需要留置24～36 h，若出现尿道疼痛、憋尿等不适症状，及时通知主治医生；漏尿：消毒尿管外端及会阴部，将尿管向内插入2～3 cm，注意尿管前端避开膀胱颈，向气囊内注入5～10 ml液体，随后将尿管拉回原处，观察漏尿是否好转；或在膀胱稍有充盈时插入导尿管，抬高尿管末端，若发现液体流出再进1～2 cm，之后轻轻回拉尿管，以漏尿停止为准；或调整夹管时间，建议2～3 h放尿1次，意识不清者建议1～2 h放尿1次，根据其意识恢复情况逐渐延长2～3 h放尿1次；尿道疼痛：选取粗细合适、质量优良导管，以此减轻尿管刺激，缓解尿道疼痛；拔管前先夹管1～2 h，锻炼膀胱括约肌，常规消毒尿道口，自尿管内注入5 ml消毒石蜡油，缓慢拔出导尿管。第一阶梯：术后鼓励家属时刻陪伴患者左右，使其感受家庭温暖，同时避免谈论“漏尿”、“费用高”等敏感性话题；鼓励患者进行自我放松训练，自手部开始，依次为上肢、肩部、头部、颈部、胸部，直至双脚，进行先紧后松训练，以全身放松为准，同时护士言语引导患者进行冥想，如宽阔蔚蓝的大海边，我和妻子/丈夫在海边漫步，孩子在周围嬉戏打闹，以此放松身体；或进行自我暗示，如我的身体越来越沉了，默念期间若出现与身体沉重感无关意念，不必在意，继续进行放松训练；组织亲朋好友定期访视，回忆以往一起工作或上学时光，缓解患者负面情绪，促使其早日回归社会。

1.3 观察指标

①麻醉前、拔管即刻、拔管后3 min、5 min心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)。②导尿管耐受性：未拉扯导管，无尿急尿意感，可耐受为0度；拉扯导管，有轻微尿急尿意感，稍微不能耐受为Ⅰ度；拉扯导管，有明显尿急尿意感，不能耐受为Ⅱ度。③苏醒质量(躁动发生及分级)：清醒、安静为0级；易激惹，易怒，实施刺激性操作时，出现哭喊，给予心理干预适当改善为1级；出现难以安慰、无法控制的哭喊，且出现拔管、反抗等行为为2级；无法安静，出现谵妄、迷惑，躁动强烈为3级。④麻醉前、麻醉清醒后24 h心理状态(SCL-90)：包含人际关系敏感、躯体化、焦虑、强迫、抑郁、恐怖、偏执、敌对及精神病性9个因子，按症状从无到严重0～4评分，得分越高，心理状态越差。⑤护理满意度：采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评估，共19个条目，每个1～5分，总分15～95分，不满意<67分，满意67～85分，非常满意>85分，满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者HR、DBP、SBP

麻醉前，两组HR、DBP、SBP无显著差异(P>0.05)；拔管即刻、拔管后3 min及5 min实验组HR、DBP、SBP低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者HR、DBP、SBP情况

2.2 两组患者导尿管耐受性

实验组导尿管耐受性高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者导尿管耐受性〔n(%)〕

2.3 两组患者苏醒质量

实验组苏醒质量优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者苏醒质量〔n(%)〕

2.4 两组患者心理状态

麻醉前两组SCL-90评分无显著差异；麻醉清醒后24 h实验组SCL-90评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者心理状态评分(分，

2.5 两组患者护理满意度

实验组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者护理满意度〔n(%)〕

3 讨论

苏醒期躁动为全麻苏醒期常见不良反应，可引起强烈心血管系统应激反应，导致心率增快、血压升高，甚至引发反流误吸、气管痉挛、窒息等严重意外事件〔8-9〕。同时，躁动时伴随的无意识挣扎与肢体动作还可导致患者坠床及各种输液管、引流管、气管导管、导尿管等脱出，使麻醉风险显著增加，且严重影响术后恢复〔10-11〕。因此，预防苏醒期躁动发生至关重要。

目前，苏醒期躁动发生机制虽仍未完全明了，导尿管所致的疼痛及对尿道的特殊刺激是其重要诱因〔12-13〕。近年来，全麻后留置导尿管广泛应用于临床，但研究指出，与清醒时留置导尿管相比，其苏醒期躁动与血流动力学变化更为剧烈〔14〕。全麻后留置导尿管无疼痛不适，苏醒初期皮层下中枢对外界刺激呈高度敏感状态，导致患者对导尿管引起的突如其来的特殊刺激及疼痛反应强烈，进而引发强烈心血管应激反应〔15〕。常规护理虽对导尿管物理刺激有一定认识，并试图通过采取措施降低物理刺激，如选用14号Foley导尿管、合理选取插管时机、插管前充分润滑等。但实践表明，患者苏醒期躁动及尿管刺激反应发生率仍处于较高水平〔16〕，提示上述方案不足以有效预防尿道刺激。

降阶梯思维模式是急诊医学思维的创新模式，指进行急诊症状鉴别诊断时，从迅速致命疾病到进展较慢疾病、从严重疾病到一般疾病依次鉴别的思维方式。多项研究证实，其可有效缩短急诊患者预警时间与急诊救治时间，提高抢救成功率〔17-18〕。苏醒期躁动发生与多种因素有关，利用降阶梯思维模式进行危险因素分级，以分清轻重缓急，对最为严重问题给予充分重视，有望提高护理的时效性。本研究将以降阶梯思维模式为主的精准护理应用于全麻后留置导尿管男性患者，结果显示，实验组导尿管耐受性高于对照组，苏醒质量优于对照组。分析其原因：以降阶梯思维模式为主的精准护理将影响全麻后留置导尿管男性患者苏醒质量的危险因素进行分级，通过术后家属陪伴、自我放松训练等措施，使患者感受家庭温暖，提高痛阈，减轻心血管应激反应。根据患者病情，导尿管多需留置24～36 h，易发生尿道疼痛、憋尿、漏尿等并发症为苏醒期躁动重要诱因。通过调整插管深度或夹管时间、选取优质导管等措施，以有效减轻尿管刺激引发的不适感。同时，术前心理干预与健康宣教，使患者对术后刺激有一定预先认识，促使大脑皮层建立导尿管相关刺激症状的信息，产生心理准备和适应耐受，减轻苏醒初期突然感知到不适的应激反应，邀请成功治疗者现身说法，强化患者战胜疾病信念。上述措施均利于减轻苏醒初期心血管应激反应，提高患者导尿管耐受性，改善苏醒质量。本研究中拔管即刻、拔管后3 min及5 min实验组HR、DBP、SBP低于对照组，考虑与术前心理干预与健康宣教提高患者对留置导尿管的认知水平，帮助其正视疾病，稳定情绪，产生心理准备和适应耐受，进而使血流动力学状态更为稳定有关。本研究还发现，观察组麻醉清醒后24 h心理状态显著改善，护理满意度显著提高，表明以降阶梯思维模式为主的精准护理应用于全麻后留置导尿管男性患者，可有效改善患者负性情绪，提高护理满意度。

综上可知，以降阶梯思维模式为主的精准护理应用于全麻后留置导尿管男性患者，可改善心理状态，促进血流动力学稳定，提高导尿管耐受性及苏醒质量，进而提高护理满意度。

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