FOCUS-PDCA循环管理程序对内镜检查患者肠道准备质量的影响

符嘉喻 周薇 曾祥娥

结肠镜检查是目前国内外肠道疾病早期筛查和确诊的最可靠方法。由于饮食结构与生活方式的转变，结直肠癌发病率上升至消化系统疾病第2位，是患病率居首位的恶性肿瘤，内镜深度检查项目中结肠镜诊断的准确率、镜下治疗安全性取决于肠道准备质量[1-2]。成功的肠道准备不仅利于清晰观察黏膜表面，还会提升工作效率、检查效果与患者舒适度。文献报道[3]，内镜检查患者的肠道准备中口服给药法不正确、饮食不当等问题仍存在，从而造成手术时间延长、病变遗漏或成本费用增加等不良事件。虽然进行了常规宣教，护患的执行准确率依旧较低。美国医院组织在20 世纪 90 年代提出了FOCUS-PDCA循环管理程序（find-organize-clarifyunderstand select-plan-do-check-antion）[4]，即焦点管理循环，旨在通过发现问题（find）、成立改进小组（organize）、明确现行流程和规范（clarify）、分析问题的根本原因 （understand），选择可改进的流程（select）、制订改进计划（plan）、分析（do）、检查评估实施结果（check）、确保新流程实施并进行持续改进（action）9个步骤，重视问题的澄清与分析，总结问题，制订改进方案。医院已经成功将FOCUS-PDCA循环管理程序用于无抽搐电休克治疗室高危药品管理，但其对内镜检查患者肠道准备质量管理的报道尚不多见。因此，本研究将其应用于内镜检查患者，最终取得令人满意的结果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择 2020年1月— 2021年10月于医院就诊拟行结肠镜检查的170例患者为研究对象。纳入条件：首次接受结肠镜检查。排除条件：①存在肠道占位性病变史、肠道手术史或者肠道大出血病史；②听说读写功能障碍、认知障碍或精神障碍无法配合研究者。按照组间基本特征具有可比性的原则，将170例患者分为观察组与对照组，每组85例。对照组中男53例，女32例；年龄21 ～69岁，平均45.79±9.84岁；慢性便秘20例，腹泻20例，肠易激综合征21例，消瘦待查12例，健康体检12例。观察组中男51例，女34例；年龄22 ～70岁，平均45.85±9.33岁；慢性便秘23例，腹泻19例，肠易激综合征20例，消瘦待查12例，健康体检11例。两组患者以上资料比较，差异无统计学意义(P>0.05）。

1.2 肠道准备方法

两组患者结肠镜检查前均行肠镜检查。

1.2.1 对照组接受常规的肠道准备。由责任护士指导检查前3 d进食半流质或流质食物，前1 d低渣饮食，检查当天早晨禁食，严格遵遗嘱在检查当日7:00服用聚乙二醇电解质散(PEG)2 L。

1.2.2 观察组在对照组基础上，同时应用FOCUS-PDCA循环管理程序。按照FOCUS-PDCA循环管理程序9个步骤，分析既往肠道准备不充分或存在的缺陷。成立肠道准备持续质量改进团队，结肠镜检查前4～6 h分2次口服3 L PEG，第1次为1 L ，第2次为2 L，强化患者与家属宣教等改进对策。具体实施步骤如下：

（1）F（发现问题）：对近3年来1029例接受肠内镜检查的患者进行分析，其中不合格患者144例，合格885例，肠道准备合格率约为86.01%。

（2）O（组织团队）：成立FOCUS-PDCA团队，要求科室主任1名、护士长1名以及高年资（N2及以上）护士5名共同入组，负责计划、组织、控制与反馈工作，协调、分配、汇总针对性质量改进内容。

（3）C（确定现状）：科室主任与护士长联合组织召开团队会议，以“肠道准备不充分的关键影响因素与环节改进”为主题，查阅文献资料，阅读肠内镜检查不合格病历，达成意见共识，将科室内镜检查患者肠道准备质量差的实际状况归为4个方面：①服药时机；②肠道清洁剂剂量；③患者与家属认知；④肠道准备的操作流程，明确后商讨进一步完善对策。

（4）U（原因分析）：从人、机、料、法、环剖析确定肠道准备不充分现状的关键环节，如下：①责任医师。医嘱未强调二次PEG剂量的肠道清洁或未执行；检查前未对肠道准备不充分患者的危险因素及时实施干预对策。②护理人员。服药方法宣教不足或依赖患者与家属；肠道清洁效果评价不到位或反馈不及时。③患者。口服肠道清洁剂量不足；未按规定要求饮食；依从性差。④患者对宣教资料或肠道清洁前后状况的图文、视频认识不到位；250 ml、1000 ml等量杯准备不充足。⑤操作流程部分环节因素。服药时间（通常是检查前1 d 15:00）到检查间隔时间（通常是检查日7:00）过长；少数环节细节不明确或不具体。

（5）S（方案选取）：按照上述要因拟定改进内容，添加PEG剂量，对便秘史患者检查前2～3 d实施个性化干预；肠镜室肠镜检查时间由线上系统安排、线下再次核对，最优化服药至检查间隔时间；依据患者特点完善宣教、精简肠道准备质量评价各项内容，提供充足量杯；充分参考患者与家属意见下修订、细化肠道准备操作流程。

（6）P（计划）：参考《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[5]、权威肠道准备质量危险因素及防护对策文献，拟定肠道准备质量改进方案并经过3轮修订；检查前设计打卡清单，要求医护人员至少检查前4～6 h“√”出2次3 L PEG口服情况，特别关注便秘人员，预先2～3 d采取运动、药物或饮食干预；修订肠道准备操作流程；每位患者病房与检查室及卫生间张贴“肠道清洁VS未清洁”图片比对；确保250 ml、1000 ml量杯准备充足。

（7）D（实施）：依照计划逐条改进流程项目，由团队负责人组织肠道准备质量专项培训，内容严格遵循拟定的《肠道准备操作流程与质量标准》；护士监测患者在检查前1日晚20:00口服1L PEG，检查前4～6 h再口服2 L，按照每10～15 min频次服用250 ml，2 h内结束；检查前，再次向患者强调吃、喝注意要点，发放纸质宣教资料，对年轻群体发放动态视频宣教资料，床头悬挂肠镜检查提醒卡，每日早晚2次指导患者识别张贴“肠道清洁VS未清洁”，提升认知；责任护士指导患者认知药液配制、服用特殊情况；病房护士在患者口服肠道清洁剂后2 h及时向内镜护士获取肠道清洁评价效果、肠道准备不合格潜在风险，若发生排便性状不符，立即向责任医师汇报采取相应干预措施，同时予以登记、汇总。

（8）C（检查）：每周定期安排固定护士负责查阅肠道准备不合格信息登记表，不定期抽检，然后依据月、季度汇总，召开质控团队商讨会，再次对主要问题进行讨论、改进与实施。

（9）A（处理）：严格按照整个FOCUS-PDCA循环管理程序，标准化肠道准备操作并积极推广，部分仍无法立刻解决问题放入下一个PDCA循环，培养医护人员持续改进意识。

1.3 评价指标

（1）肉眼肠道准备合格率[6]：对内镜检查患者服药2 h后肠道准备情况予以评价。肉眼肠道准备可以分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，其中Ⅳ级为肠道准备不合格；其他为合格。Ⅰ级（肠道准备满意）：观察到肠液清亮、视野清晰，肠腔无粪便渣、少许粪水潴留，操作顺利；Ⅱ级（肠道准备满意）：观察到肠液清亮，肠腔少量粪便渣、粪水潴留，操作顺利；Ⅲ级（肠道准备较满意）：观察到视野基本清晰，肠腔有粪便残渣、污浊粪水，操作较顺利；Ⅳ级（肠道准备不满意）：操作不顺利，观察到肠腔粪便残渣或粪块，或者肠道准备不足而中止检查。

（2）镜下肠道准备合格率[7]：将结肠分为左、中、右3段，专业人员依据查检表评分，内容包括：若微量或无固态粪便残存计3分，若少量粪便残存计2分，若部分肠段存在液体或半固体粪便计1分，若大量固体粪便残存，重新准备肠道计0分。平均每段结肠评分≥2分，则肠道准备充足(合格)。合格率（%）=合格例数/总例数×100%。

（3）肠道清洁度[8]：选择波士顿肠道准备评分量表（Boston bowel preparation scale,BBPS）对肠道清洁度进行评估，内容包括：肠道是否有粪便或消化液，有无明显气泡，视野是否清晰，累计总评分9分，评分高低与清洁效果好坏成正比。

（4）医护人员与患者满意度[9]：调查肠镜检查过程中医护人员满意情况，采取0～10分评分法，评分高低与满意度成正比；电话随访患者对肠镜检查的满意度，也同样采取0～10分评分法，评分高低与患者满意度成正比。经过检验上述评分标准，均具有良好信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料组间率的比较采取χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较行t检验，方差不齐时行t’检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内镜检查前肠道准备合格率比较

观察组内镜检查前肉眼肠道准备合格率和镜下肠道准备合格率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组内镜检查前肠道准备合格率比较

2.2 两组肠道清洁度、医护人员与患者满意度评分比较

观察组肠道清洁度评分、医护人员与患者满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组肠道清洁度、医护人员与患者满意度评分比较（分）

3 讨论

FOCUS-PDCA是基于PDCA循环模式的进一步发展而创造的一类持续性质量改进模型，旨在更加详细了解和分析程序中各环节，具有运转严谨、管理层次多样等优势[10]。结肠镜内镜检查是国内早期结肠癌及癌前病变首选检查手段，良好的肠道准备决定了检查效果。吴瑞等[11]指出，不同个体差异患者在经过门诊结肠镜检查后，居家自行肠道准备质量参差不齐，多数患者缺乏专业指导；术前24 h是否低渣饮食、用药情况、服药依从性和排清水便，及有无服用硫酸镁、聚乙二醇电解质散等药物后短时间大量饮水稀释等，均是影响肠道准备清洁率的重要因素。内镜检查患者肠道准备质量不佳的原因诸多[12]，可以归纳为以下4项：①肠道准备宣教不足；②清肠液饮用轻度不适等情况发生时无法及时收到医护人员指导；③肠道准备未在规定时间完成；④患者肠道清洁度自我评估不到位。

结合以上主要原因，基于《医院肠内镜检查规范管理规范》、临床权威文献，充分发挥持续质量改进理论优势，查找、讨论和分析阻碍肠道准备质量的原因，全面剖析、总结影响因素，获取改进方案，制定了解决对策，应用 FOCUS-PDCA循环管理程序，如：肠道准备宣教材料制作精心（图文并茂）；规范并监督饮用清肠液；科学化不适症状干预方案；改善不达标者的肠道清洁评估方式，再将改进后的标准用于内镜检查患者的肠道准备质量管理中。研究结果显示，观察组内镜检查前肉眼肠道准备合格率和镜下肠道准备合格率均高于对照组，表明该模式有效提升患者肠道准备合格率，这与全过程处理密不可分。本研究中 FOCUS 阶段就需改进的焦点问题，从人、机、料、法、环等方面寻求原因与解决方案，对饮食、服药、宣教、评价等多个环节予以指导，环环相扣，层层递进，进而有效把控肠道准备质量各环节。另外，FOCUS-PDCA管理模式开展过程中，对消化科内预备肠镜检查的患者进行病情和康复状况的指导、评估与教育，并对分配各阶段的护理人员重点培训，解决了以往被忽视的专业知识，规范肠道准备过程中的护士环节，实现了每一个步骤的全面认知。其次，在形成的全面环节质控环中，检查前设计打卡清单，要求医护人员至少检查前4～6 h“√”出2次3 L PEG口服情况，查看清单动态，不仅可以实施应对措施，还对便秘者、需长期口服药物或服药后不活动等特殊情况酌情增加活动量、宣教力度，为及时调整肠道准备方案提供了依据。在开展管理的过程中，持续优化护理过程及解决方案，搭建了专业化、系统化肠道准备工作动态的循环闭环，从而促进肠道准备合格率[13]。

此外，本研究结果还显示，通过 FOCUS-PDCA循环管理程序，观察组肠道清洁度评分、医护人员与患者满意度评分高于对照组，说明了对肠道准备焦点问题设立明确的改进目标，对症下药，有效减少了医护人员的多余和重复劳动以及不必要程序，干预措施逐渐规范化，可以提升肠道清洁度[14]。并且医护人员工作积极性、团队合作性、凝聚力及责任感等也得到提升，如：病房马桶旁粘贴肠道准备合格与否比较图，医护、患者同时获得及时观察学习评价的机会，再如规定护士定时定点记录肠道清洁度，按照评估级别汇报责任医师及时采取补救措施，减少因肠道准备不充分带来的再次肠道准备痛苦等问题，也增加患者的满意度，这与有文献[15]指出护士主动服务及预见性护理能力可以有效减少医疗纠纷相吻合。

综上所述， FOCUS-PDCA循环管理程序应用于内镜检查患者的肠道准备质量管理中，充分体现了提升肠道准备合格率的优势，改善了肠道清洁度，提高了医护人员与患者满意度。