可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗2～3 cm上尿路结石*

胡力仁 范先明 林剑锋 涂建平 梁福律 叶志彬 张明芽 李亚楠 郭昭建

(福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科，厦门 361100)

上尿路较大结石(2～3 cm)目前主要采用经皮肾镜碎石取石术(PCNL)，需建立通过肾实质的通道，尤其是无明显肾积水的肾结石，要求术者有丰富的手术经验、较高的操作技巧，术中、术后可能发生大出血、严重感染等并发症，术后恢复时间较长[1]。负压吸引鞘联合输尿管软镜可有效降低肾盂高压,缩短手术时间,减少术后感染等并发症[2]；而可弯曲负压吸引鞘前端可随输尿管镜而被动弯曲，直达各肾盏，有更好的吸引效果，可提高清石的效率，进一步缩短手术时间。我院2021年9～11月应用可弯曲负压吸引鞘联合F7.5一次性输尿管软镜治疗上尿路较大结石16例，手术效果满意，无并发症发生，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例。年龄31～72岁，(43.0±15.6)岁。腰腹部疼痛11例，体检彩超或CT检查发现5例。有经皮肾镜手术史1例，体外碎石史2例。均行CT检查，提示肾结石14例，左肾8例，右肾6例；3例单发肾盂结石，11例多发肾结石(肾盂、中上盏5例，肾盂、下盏3例，上、中、下盏3例)，结石大小2.4～3.2 cm，(2.50±3.66)cm。输尿管上段结石2例，均为左侧，1例单发，大小2.0 cm，1例为3个结石，最大者2.4 cm。所有结石CT值926±310。13例合并肾积水，轻度9例，中度4例。功能性孤立肾2例。合并高血压3例，糖尿病2例。术前常规行IVU或CTU检查了解输尿管、肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle，IPA)等情况。

纳入标准：①输尿管上段、肾结石2～3 cm；②无手术禁忌证。

排除标准：①泌尿系感染未控制；②有明确的患侧输尿管狭窄；③IPA<30°的肾下盏结石。

1.2 方法

有下列情况者术前留置双J管：①术前IVU或CTU检查有输尿管狭窄可能，为提高曲负压吸引鞘放置的成功率；②输尿管结石长期滞留管壁有肉芽增生可能；③结石梗阻造成急性肾盂肾炎。本组12例术前留置双J管，1周后手术。

气管插管全麻，膀胱截石位。将F8/9.8输尿管镜(德国Wolf)直视下置入膀胱，如有留置双J管先取出，斑马导丝置入患侧输尿管，在其引导下，输尿管镜直视下进入输尿管，观察输尿管有无狭窄(如输尿管相对狭窄，先用可弯曲负压吸引鞘的内鞘扩张)，退出输尿管镜。在斑马导丝引导下置入F14可弯曲负压吸引鞘(浙江医高医疗科技有限公司，浙械注准20212020030)(图1)，再置入F7.5一次性输尿管软镜(广东珠海普生医疗科技有限公司，粤械注准20212060834)，找到结石。如为输尿管上段结石，先用气压弹道或钬激光快速击碎结石并推向肾盂。根据经验如结石硬度小，直接用钬激光粉末化模式(功率2.0 J，频率20～25 Hz)；如结石硬度较大，先用钬激光碎块化模式(功率2.0 J，频率20～25 Hz)将结石击碎，再用粉末化模式碎石，控制可弯曲负压吸引鞘的“卜”形负压孔间断负压吸取碎石，同时操作输尿管软镜及可弯曲负压吸引鞘靠近碎石并负压吸引取石，先吸取肾盂内碎石，再吸取肾上盏碎石，最后吸取肾下盏碎石，镜下检查肾下盏无明显结石，肾盂内及其他肾盏的结石<3 mm，放置斑马导丝，留置F5双J管。术后第3天复查CT，了解碎石取石情况。

2 结果

16例均顺利置入可弯曲负压吸引鞘和输尿管软镜，碎石均顺利完成，手术时间45～90 min，平均70 min，无明显出血。术后3～7天复查CT，14例无结石残留，2例肾下盏残留直径约0.6 cm结石，体外冲击波碎石(ESWL)1次，术后1个月复查CT结石均排出体外。均无大出血、感染性休克、输尿管石街形成等并发症。5例术后3个月门诊随访，CT或泌尿系彩超检查未发现输尿管狭窄、结石复发。

3 讨论

2020年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)指南[3]及2019年《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[4]对输尿管软镜用于治疗上尿路结石的共识：①用于治疗小于2 cm的肾结石或输尿管结石；②用于PCNL术后残余结石的治疗；③联合PCNL治疗复杂性肾结石；④作为大于2 cm肾结石的替代性治疗方式；⑤用于治疗同期小于1.5 cm的双肾结石；⑥用于特殊类型肾结石的治疗，如肾下盏结石、肾盏室内结石、马蹄肾合并肾结石、多囊肾合并肾结石、孤立肾较大结石、尿流改道后的输尿管结石、小儿上尿路结石、肥胖患者的肾结石及脊柱畸形患者的肾结石。随着对微创手术危险性及并发症的认识，患者对手术风险性和创伤性要求的提高，临床上经常有合并肾脏解剖异常的2～3 cm肾结石(如孤立肾、过度肥胖等)拒绝PCNL，选择分期输尿管软镜手术[1,5]。随着器械研发及应用，以及术者手术经验的积累，输尿管软镜已经是治疗肾结石的安全方式[6]。高小峰等[7]应用输尿管软镜治疗2～4 cm肾结石99例，一期手术结石清除率76.8%(76/99)，最终结石清除率94.9%(94/99)，无严重并发症。相对于肾结石的其他治疗方式，输尿管软镜手术也存在瓶颈：①肾盂内高压，在碎石过程中，为了保持视野清晰，会加大灌注量，致肾盂内高压，使含细菌或(和)内毒素的冲洗液大量吸收，导致术后发热，甚至引起尿源性脓毒血症及感染性休克[8]。肾盂内安全压力是<30 mm Hg，压力>30 mm Hg，时间超过45 s，可增加术后感染发生率[9,10]。②结石负荷大，手术时间较长，碎石过程中碎石形成的“暴风雪”覆盖住结石[11]，导致结石残留，同时术后较多碎石排出过程中易造成输尿管石街[12]。③较小的镜鞘比：Fang等[13]测量不同直径输尿管软镜与输尿管输送鞘组合灌注压为50～500 cm H2O时的肾盂内压，当镜鞘比≤0.75时，能够保持较低的肾盂内压。大功率钬激光、铥激光的应用明显提高碎石和结石粉末化的效率，缩短手术时间，搭配直径小的输尿管软镜(F7.5)达到理想的镜鞘比(F7.5/F12=0.625)。负压吸引鞘联合输尿管软镜能够较好克服这些瓶颈，但负压吸引鞘需放置在肾盂输尿管交界处，肾盂内空间较大，柔软的肾盂壁抵消部分负压吸引的效果，应用负压吸引鞘还需要特殊的手术体位(如健侧的奔跑体位)才能有好的吸引效果。可弯曲负压吸引鞘可直达各肾盏，在较窄空间的肾盏中有更好的吸引效果，可弯曲负压吸引鞘无需特殊体位，术中显示常见的解剖结构，初学者进镜和碎石时不易“迷路”，术中也无需利用重力及外力拍打肾区促使结石掉入肾盂后再被吸走。应用可弯曲负压吸引鞘，碎石的同时持续负压吸引，降低肾盂内压，并可直接深入各个肾盏中，边碎边吸较小的碎石，缩短取石时间，主动取石避免石街形成，提高结石清除率，减少二次手术的几率。

结合文献及我们的经验，我们的体会：①输尿管上段结石先将其推入肾盂内再碎石，可增加操作空间，避免因输尿管迂曲等原因导致操作困难；②对较硬的结石，激光用碎块化模式将其击碎后，用粉末化模式将结石粉末化，再用可弯曲负压吸引鞘取石，提高碎石取石的效率，缩短手术时间[14]。③取石的顺序，先吸取肾盂内大部分结石，保留较大的肾盂内空间，再吸取肾上盏结石，最后吸取肾下盏结石，可避免术中灌注使碎石再次进入肾下盏；④术中无需取尽所有结石，取出大部分结石，使肾内结石负荷减少，保证术后不形成石街即可，但尽可能取尽肾下盏结石，以提高结石清除率；⑤手术时间控制在70 min以内，减少感染、输尿管狭窄等并发症；⑥在可弯曲负压吸引鞘进入肾盏时，保持输尿管软镜与鞘的前端齐平，借助输尿管软镜前端较强弯曲力量可增加可弯曲鞘的弯曲度；⑦在处理肾下盏结石时，因IPA角较小，弯曲鞘下不能进入肾下盏内，可将鞘置于肾下盏盏颈处，再伸出软镜，高压灌注液冲洗，将结石冲出肾下盏；⑧对于较大角度的肾盏，更换F9.2输尿管软镜以增加可弯曲负压吸引鞘的弯曲度，处理大部分结石后，再更换F7.5输尿管软镜，以减少肾盂内压力；⑨建议早期开展此手术时先选择2 cm以下结石，积累一定的经验和技巧后，再处理较大结石，提高手术成功率。