贵阳市高血压分级诊疗体系建设的实效研究

李应平 葛兵 姚娜

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是全球疾病负担最重的疾病，也是中国面临的重要公共卫生问题。2015年调查数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病粗率上升为27.9%，每年与高血压有关的死亡人数高达200万。2020年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，城乡居民疾病死亡构成比中，心血管病占首位。有效地预防和控制高血压能够遏制心脑血管疾病的发生，能降低相关疾病的发病率和病死率。但目前我国居民高血压的知晓率为46.5%，治疗率为41.1%，控制率为13.8%，治疗控制率为33.6%，呈现出“一高四低”的特点，说明我国高血压的防治形势仍然严峻。

为有效地预防和控制高血压，减轻疾病经济负担，降低高血压并发症发生风险，根据2015年国家中医药管理局发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》相关要求，贵阳市于2017年开始搭建高血压分级诊疗体系，2020年底贵阳市高血压分级诊疗体系建设已完成，形成了市、县、乡、村四级高血压管理体系，实现了高血压的全覆盖管理。本研究对贵阳市高血压患者管理现状进行调查，以检验该分级诊疗体系是否有效达到诊疗和管理全市高血压患者的目的。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文数据来源于2018年—2020年贵阳市卫生健康云系统数据，对贵阳市10个区（县）即6个区、3个县和1个县级市的高血压患者管理情况进行数据提取，提取内容包括管理高血压患者人数、性别、年龄、文化程度、高血压分级情况、首次诊断时间、服药情况、血压控制满意情况以及管理规范情况等内容。

1.2 贵阳市高血压分级诊疗体系建设路径与内容

1.2.1 基础体系建设

市级高血压诊疗中心：设立在市属医院，设置独立临床科室，拥有一定数量床位和专门从事高血压诊治的医护人员，独立运行。负责疑难高血压患者的诊治、各级高血压诊治人员的培训、高血压防治课题研究以及高血压患者管理等工作。

县级高血压诊疗中心：每个区（县）1家区（县）医院（含中医院）组建县级高血压诊疗中心，设置在医院的高血压科或挂靠在承担高血压诊疗工作的大内科；配备相关的高血压诊治设备和一定的床位数；至少配置1名可以独立开展高血压诊治工作的医生和相应的护理人员，医生主要从优秀高血压防治人才中选拔；定期选派骨干到市级或者省级高血压诊疗中心进行至少3个月的专科学习，独立掌握高血压处理原则和方法。

乡镇（社区)级高血压防治中心：有1名以上经过高血压专科培训的专职人员，主要承担辖区内人群的高血压初筛、诊断、转诊以及建档管理等工作。

村级高血压防治点：由乡村医生或家庭医生负责辖区内的人群，特别是老年人、孕产妇等高发人群，定期进行血压监测，对于血压监测异常的人群建议到上级诊疗中心就诊，尽早干预。

1.2.2 运行体系建设

（1）建立人员培训机制。市级高血压诊疗中心：每年选派人员到省级高血压诊疗中心短期培训班学习，参与教学查房指导学习；每年开展1次短期骨干培训班，接受骨干医生参加，其中安排1 ～ 2次实地教学查房；每年举办1次针对乡镇卫生院和社区卫生服务中心全体医务人员的现场培训以及骨干医生短期培训班；每年举办2次针对村卫生室和社区卫生服务站的远程医疗防治能力提升培训。县级高血压诊疗中心：每年举办1次全体医务人员现场培训，每年安排1 ～ 2次实地教学查房；每年举办1次针对村卫生室和社区卫生服务站全体医务人员的现场培训以及乡村医生短期培训班。乡镇（社区）级高血压防治中心：每年举办2次短期培训班，接受乡村医生跟班学习并协助其开展健康教育。

（2）完善双向转诊机制。村、乡两级的基层医疗机构通常是发现高血压患者的主要场所，基层医疗机构医生充当“守门人”角色，负责患者血压监测、健康管理、健康教育以及家庭医生签约等工作。对发现的高血压患者分级分类进行管理：一、二级高血压患者在基层定期诊疗；三级高血压患者及时转诊至县级诊疗中心治疗；对于有并发症、三级高血压极高危组、继发性高血压、难以控制的高血压患者，转诊至市、省级高血压诊疗中心诊治。市、县级高血压分级诊疗中心为基层医疗卫生机构开设绿色通道，对需转诊的高血压患者及时做好转诊。赋予基层高血压家庭医生管理团队一定比例的医院专家号、住院床位等资源，对经基层高血压家庭医生管理团队转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，让患者快捷地享受专家团队提供的医疗服务。当患者诊断已明晰、治疗方案已确定、血压及伴随临床情况已控制稳定后，转回基层医疗机构进行后续的管理和跟进治疗。

（3）建设统一管理和信息共享机制。贵阳市于2016年开始建设人口健康信息云平台，通过该平台实现了信息化、网络化和大数据应用，全面整合居民健康档案、电子病历、全员人口、医疗业务等数据，实现了对基层医疗机构公共卫生与基本医疗2项职能全覆盖，以及市、县、乡三级医院电子病历与检验检查数据等跨院调阅。该平台还以常见慢性病“双全计划”即全面筛查、全程管理为载体，利用大数据开展慢病风险分析，自动协助基层公共卫生机构建立高血压、糖尿病患者健康档案并出具慢病管理意见，通过移动便携血压计、血糖仪对患者血压、血糖进行实时监测，实现慢病大数据精准管理。此外，贵阳市高血压诊疗中心开设了智慧化高血压诊疗中心，该信息平台运用蓝牙、无线远程网、Internet广域网、移动终端等通信技术，建立连接多种检测设备的诊疗及随访网络，实现了就诊患者的诊时血压、院内血压、院外血压实时传送，使诊疗中心医生知晓高血压患者血压控制状况，进而进行健康指导。

（4）统一药品调配与报销机制。通过统一药品调配与报销机制，将诊疗权限下放，确保高血压参保患者满足长期用药需求。2021年6月1日，市医保局、市卫生健康局联合印发了《贵阳贵安创建城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范城市的实施方案》，将高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊诊疗权限统一下放到符合医保、卫生健康部门相关标准的基层医疗卫生机构。在基层医疗机构就诊的“两病”参保人员，门诊不设起付线，政策范围内报销比例可达70%；对不能开展“两病”门诊诊疗服务的基层医疗卫生机构，允许其采取“延伸处方”方式满足用药需求，即凭据二级及以上医疗卫生机构半年内开具的“两病”处方，可在基层医疗卫生机构购买所需药品。明确乡、村两级定点医疗机构“两病”用药目录，实行“长处方”报销政策，支持基层医疗卫生机构将处方药用量放宽至3个月，保证“两病”参保患者长期用药需求。

2 结果

2.1 高血压管理总体情况

截至2020年底，高血压分级诊疗体系管理人数有270 192人，男性占比为47.84%，女性占比为52.16%；以中老年患者居多，年龄大于55岁的患者有229 127人，占管理人数的84.80%，年龄小于35岁的患者仅有886人，占比为0.33%；患者文化程度普遍偏低，超过70%的患者为初中及以下文化程度；以症状较轻、无严重并发症的一级高血压患者为主；血压控制满意率总体高于血压控制不满意率；管理的患者高血压分级情况、服药情况、血压控制情况以及管理规范情况见表1。

表1 高血压管理总体情况

2.2 规范管理情况

因2018年贵阳市人口健康信息云平台未做规范管理数据统计，故只提取到2019年和2020年全市管理的高血压人数、规范管理高血压人数，2019年全市高血压规范管理率为55.92%，2020年全市高血压规范管理率为61.65%，规范管理率提升5.73个百分点,达到国家高血压规范管理率60%的指标，见表2。

表2 2019年—2020年高血压规范管理率对比

2.3 血压控制情况

以在随访期间年龄大于65岁的高血压患者收缩压低于150mmHg (1mmHg=0.133kPa)且舒张压低于90mmHg以及年龄小于65岁的高血压患者收缩压低于140mmHg且舒张压低于90mmHg为血压控制满意，以年龄大于65岁的高血压患者收缩压高于150mmHg且舒张压高于90mmHg以及年龄小于65岁的高血压患者收缩压高于140mmHg且舒张压高于90mmHg为血压控制不满意，统计2018年—2020年血压控制满意率，见表3。

表3 2018年—2020年血压控制满意率对比

2.4 患者服药情况

在2018年—2020年管理的高血压患者情况的统计数据中显示，2020年较2018年不服药人数减少12 562人，不服药率降低7.22个百分点，管理的高血压患者服药率呈上升趋势，见表4。

表4 2018年—2020年高血压患者服药率对比

2.5 高血压分级诊疗体系内转诊情况

2019年贵阳市人口健康云系统信息平台新增转诊人数统计功能，通过数据提取，2019年达转诊条件人数25 124人，实际转诊人数为9 337人，转诊率为37.16%；2020年达到转诊条件的总人数为26 209人，实际转诊人数为7 816人，转诊率为29.82%，比2019年转诊率下降7.14个百分点。

3 讨论

3.1 体系运行初步成效

自2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导建议》以来，我国医疗改革工作的重点之一就是探索高效、可行、可推广的分级诊疗模式。各地开始了分级诊疗模式的实践探索，如以慢性病为突破口的镇江模式、以构建医联体为切入点的深圳模式、以诊疗病种为抓手的安徽模式、以家庭医生签约为基础的上海模式、以医保政策为引导的青海模式，这些模式在降低卫生成本、优化卫生资源配置以及解决百姓看病“急难愁盼”等问题方面均取得了一定成效。但因存在区域差异，完全照搬模式推广存在较大阻力。因而结合自身实际，探索适合本区域的分级诊疗模式显得尤为重要。贵阳市汲取各地经验，以专科联盟为抓手，以高血压病种为突破口，用3年时间完成市、县、乡、村四级高血压诊疗网络的搭建，2020年底管理的高血压患者人数达270 192人，规范管理人数达166 569人，规范管理率达61.6%，血压控制满意率达87.45%，服药率达87.44%，市高血压诊疗中心智慧化诊疗平台在线管理患者达1 712人次，管理患者血压达标率为91.20%。2018年—2020年全市高血压管理人数、规范管理率、血压控制满意率、服药率都逐年上升。但在转诊方面出现短板，其体系建议转诊患者与实际转诊的患者人数不成正比，与北京、上海等地在慢性病分级诊疗双向转诊方面还存在较大差距，双向转诊运行效果不理想。

3.2 体系建设创新性

3.2.1 政府主导与多部门配合是体系建设的关键

世界卫生组织提出“把防控慢性病纳入到政府部门的政策中去”，政策改善公共健康最为有效，预防疾病效果最好。有些地区通过顶层设计深入践行医防融合理念，如福建长汀模式，以慢性病为切入点，将基本医疗服务与基本公共卫生服务有机融合，直接将糖尿病、高血压患者的医保基金部分拨付给基层医疗机构用于满足“两病”患者的用药需求，实现“两病”患者基层就诊基本用药“零支付”。贵阳市高血压分级诊疗体系在省高血压专科联盟的基础上，市卫生健康局联合市医保局出台政策文件，对已办理“两病”慢特病医疗证的患者，基层就诊不设起付线，提高“两病”患者医保报销比例，延长处方时限，以保证满足患者用药需求，使高血压管理实现医疗、医保和医药三者之间的有效联动。通过医保政策的“保驾护航”，逐步实现轻症患者管理在基层、危急重症患者诊疗在上级的分级就医格局。而这种自上而下的设计路径，构建出科学和理性的服务体系，指导各级医疗机构形成稳定、可靠的服务模式，同时促进相关资源的合理配置和高效运转，为体系运行提供了有力保障。

3.2.2 加强专业人才队伍建设是体系实施的基础

基层医疗机构是防治高血压的主战场，也是分级诊疗最重要的一环。实现有序就医，基层医疗服务“接得住”是关键，使慢病患者真正从大医院被引导至基层医疗机构，而不再回流，且在基层医疗机构能够接受良好的管理，其运行的关键角色就是基层医务人员，因此，对基层医务人员的业务水平提出了更高的要求。当前慢病防控存在人力缺乏问题，无论是厦门模式还是长汀模式，都要面对“人才瓶颈”，需通过整合资源、打破医务人员行医壁垒、创新人才培养方式等举措，有效改善卫生人力资源匮乏现状，保证管理模式长效运行。贵阳市分级诊疗体系通过创新高血压防治人才培训机制，构建中心与中心逐层培训、高血压专科医生与专科医生培训的模式，使各级高血压专科医生逐层实现了高血压防治知识同质化，实现团队合作的价值，有效解决了基层医疗机构“接不住”的问题，最终达到让高血压患者受益的目的。

3.2.3 完善信息平台建设是体系运行的技术支撑

在慢病防控信息化建设方面，我国基层卫生信息系统主要包括满足日常管理要求的基础系统，服务于预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等功能的综合系统，以及评价、监督、决策管理系统3个大类。由于慢病管理的信息系统建设不完善，存在信息系统操作复杂、功能分散,不同信息系统、不同区域、不同模块之间的信息难以互通共享及相互协同等问题。贵阳市通过市卫生健康局统筹，建设“健康云”平台，全面整合居民健康档案、电子病历、全员人口与医疗业务等数据，实现了全市医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率，增加了患者的信任度，有效支撑了医院与基层医疗机构之间的双向转诊、信息共享、技术支持及远程会诊，为实现高血压患者管理全覆盖奠定了基础。

3.3 体系建设的不足及完善对策

3.3.1 高血压分级诊疗体系现存的不足

（1）高血压患者管理率有待提高。管理的人群多为年龄偏大、文化程度偏低的高血压患者，这类人群可能因记忆力下降、健康知识欠缺、学习和接受新知识的能力下降或对疾病管理重视程度不高等问题，易出现脱管现象；此外，对于青少年和中年高血压患者的管理有待加强。该体系实现对高血压患者的管理，主要是通过基层医务人员对明确诊断的患者签约建档管理，并将患者的管理情况录入系统，从而达到监管的目的。签约管理是以患者自愿为前提，部分患者因未到基层医疗机构就诊而未签约或对基层医疗机构不信任而不愿签约，将影响高血压患者的整体管理率。

（2）患者服药依从性监测有待规范。管理的高血压患者服药率虽逐渐提高，但患者服药依从性还有待研究。研究表明，高血压患者的服药情况与患者高血压知识的了解程度、患者收入以及社会功能状态等因素有关，管理的人群多为高龄且文化程度偏低的患者，可能因对高血压知识的认知不足、社会功能状态欠佳或经济状况不理想等因素影响了患者的服药依从性。部分患者虽在高血压病程中服用降压药物，但因服药不规律、服药剂量不稳定或自行换药等情况，导致血压控制仍不理想。

（3）转诊机制运行效果不佳。因全市各级医疗机构之间还未健全转诊联动机制，转诊主要通过医联体内的医疗机构来实现。当建议患者上转时，有时出现患者对转诊医院不满或不信任等原因而拒绝上转。上级医院只管“治”而不能有效地实现后续的跟进管理，因此，对于病情稳定后的高血压患者及时下转到下级医疗机构是很有必要的。但上级医疗机构因担心病源流失、后续治疗跟不上、药品目录不能对接以及转接手续复杂等问题而可能出现未落实下转要求的情况，所以存在“上转容易下转难”的现象，最终导致双向转诊机制运行效果欠佳。

3.3.2 高血压分级诊疗体系优化对策

（1）加大政策宣传力度，引导居民基层就医。基层首诊是分级诊疗制度的基础和核心，基层首诊能够改善居民自评健康、精神健康和慢病健康管理。基层医疗机构在增强居民医疗服务可及性、改善居民的健康水平方面起着重要作用。部分高血压患者脱管和拒管的原因主要有2方面：一方面，居民尚未养成基层就诊的就医理念；另一方面，对基层医疗机构信任不足。因此，应加强政府宣传部门、社区居委会以及各级医疗机构等多部门合作，充分发挥媒体作用，广泛宣传关于分级诊疗的政策,帮助居民树立科学的就医理念和意识,提高居民对基层医院的信心,改变就医观念和习惯。同时，基层医疗机构可以从提高医务人员技术能力、改善服务态度、提高就诊流程的便捷性、提升就诊环境的舒适性、增加健康指导和科普宣传等方面,改善服务质量和服务水平,提高患者满意度和信任度，促使患者逐步形成基层就医习惯,为真正实现分级诊疗奠定基础。

（2）优化服药依从性监测方式，提升患者服药依从性。研究显示，对高血压疾病的认知程度是影响患者服药依从性的最主要的因素。因此，在患者健康教育方面，应让患者注重提升自身高血压防治科学核心素养以及高血压疾病的自我管理意识，主动汲取高血压发病病因、并发症以及控制措施方面的知识，戒烟限酒，保持低盐低脂饮食，监测血压，规律服药，做自己健康的“管理者”。医疗机构面对于患者规律服药的监测除患者口述外，还应加入线上督导服务，如推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家庭医生建立用药计划和药库并按需备药进行紧密衔接，有效地提高慢病用药精准服务质量；同时增加患者服药打卡程序，每日定时推送提醒消息至患者或家属手机，达到监测患者规律服药的目的；考虑增加高血压患者的心理辅导、健康咨询、高血压防治知识培训等内容，同时可以通过组建微信群等方式实现医患远程互动、答疑、宣教；尝试邀请血压控制较好的患者加入宣教团队，分享切身经验，提升宣教说服力，以增加患者治疗信心。

（3）健全转诊联动机制，规范转诊程序。医院与社区之间双向转诊实施情况并不理想，存在“转上容易转下难”、双向转诊流于形式等问题。在后期体系优化过程中应从3个方面着手：首先，建立健全全市转诊联动机制，设立相应的转诊督导部门，建立转诊量化指标，设立专线电话，并建立绿色通道等，同时各级各类医疗卫生机构应按照原国家卫生计生委于2015年发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》的转诊指南落实高血压的双向转诊要求，形成业务协作机制；其次，上级医疗机构专科医生与基层医疗机构全科医生之间应加强业务交流，提升医生对转诊制度的知晓度和认知度，不断优化双向转诊的临床路径，明确各方职责，加强协作,为患者提供一体化服务；再次，研究表明医务人员较少会主动对患者进行转诊政策方面的宣传引导，因此，医务人员作为患者转诊的引导者，应根据患者的病情主动引导患者进行转诊，也应加强对患者转诊制度方面的宣教，通过对主动参加双向转诊的患者在就诊和报销政策上给予倾斜,提升患者转诊意愿以及转诊满意度。