胃外肝样腺癌的影像学诊断

黄爱娜，陆健，曾蒙苏， 周国锋，张学琴，张涛，顾红梅，冯峰

肝样腺癌(hepatoid adenocarcinomas，HAC)为形态学上类似肝细胞癌的肝外肿瘤，预后较差。由Ishikura等[1]首次报道，病灶位于胃中。HAC是一种特殊类型的腺癌，临床上非常少见，原发于肝外，而形态学及免疫组织化学特征却与肝细胞癌相似。HAC可发生于全身不同组织器官，最常见发病部位是胃(63%)[2]，近年来对发生于胃的HAC了解与认知较深[3-5]，但因胃外HAC更为罕见，多为个案报道，导致对患者的临床及影像学特征认识不足。本研究回顾性分析9例胃外HAC患者的临床及影像学表现，旨在提高对胃外HAC的认识，减少误诊。

材料与方法

1.病例资料

搜集2014年12月至2021年3月在复旦大学附属中山医院、南通大学附属南通第三医院、南通大学附属医院、南通大学附属肿瘤医院经病理证实的9例胃外肝样腺癌患者，回顾性分析其临床及影像资料。9例患者中男6例，女3例，发病年龄32～69岁，平均年龄(56.2±14.1)岁。

2.检查方法

9例患者中6例行CT平扫及增强检查，2例行MRI平扫及增强检查，1例同时行CT及MRI检查。

3.图像分析

由2位有10年以上工作经验的放射科医师对临床及影像资料进行分析，若意见不一致时共同商量以达成一致。分析内容包括患者的性别、年龄、肝炎病史、治疗前血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、免疫组化AFP、病灶部位、大小、形态、强化程度及方式、淋巴结转移、邻近器官侵犯、远处转移等情况，总结其临床及影像学特征。

结 果

1.临床资料

9例胃外肝样腺癌发病部位分别为肺3 例(右肺2例、左肺1例)、胆囊2例(底部1例、体部1例)、胰腺1例、小肠1例、结肠1例、腹腔1例(表1)。9例患者均无肝炎病史。7例治疗前血清AFP不同程度升高，免疫组化AFP 7例阳性表达。

表1 9例胃外HAC患者的临床资料

2.影像学表现

肺肝样腺癌：3例肺HAC发病部位为右肺2例(1例下叶，1例上叶)、左肺1例(下叶)，大小范围为5.6 cm×3.2 cm～6.0 cm×4.8 cm，形态为类圆形或不规则形，病灶紧邻胸膜，边缘不光整，1例内见点状钙化，周围肺组织见炎症及不张。3例增强扫描均呈不均匀强化(图1)，内见坏死，2例动脉期呈中度强化，其中1例静脉期强化轻度减弱(平扫44.1 HU，动脉期95.2 HU，静脉期74.0 HU)，1例为延迟强化(平扫39.6 HU，动脉期60.2 HU，静脉期62.4 HU)；另1例未行多期增强检查者表现为中度强化(平扫37 HU，增强后60 HU)。3例均有纵隔淋巴结转移，2例肺门淋巴结转移。3例均无远处转移。

胆囊肝样腺癌：1例胆囊HAC表现为胆囊体部不规则肿块(图2)，大小为3.0 cm×2.5 cm，T1WI呈混杂信号，局部见少许高信号，T2WI呈等信号，DWI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀中度延迟强化，局部与邻近肝实质境界不清。另1例胆囊HAC表现为胆囊底部不规则肿块(图3)，大小为2.0 cm×1.5 cm，呈不均匀中度延迟强化，局部与邻近肝实质境界不清，周围肝组织见范围约15.0 cm×7.0 cm的分叶状肿块，T1WI以低信号为主，内见少许高信号，T2WI呈混杂信号，部分呈高信号，部分呈等信号，增强后不均匀强化，强化方式类似HCC。2例胆囊HAC均无淋巴结及远处转移。

图1 左肺下叶HAC患者。a)CT肺窗横轴面示左肺下叶肿块，边缘不光整；b)CT增强扫描动脉期纵隔窗横轴面示病灶呈不均匀中等强化，紧邻胸膜。 图2 胆囊HAC患者，T2WI横轴面示胆囊腔内不规则等信号。 图3 胆囊HAC患者，T1WI增强扫描冠状面示胆囊底部不规则肿块，呈不均匀强化，与肝实质境界不清，邻近肝实质见不规则肿块。 图4 胰腺HAC患者。a)T1WI平扫横轴面示胰尾类圆形等低信号肿块；b)T1WI增强扫描横轴面示病灶呈不均匀强化，与胰腺境界不清，侵犯脾动脉。

胰腺肝样腺癌：1例胰腺HAC同时行CT平扫+增强及MRI平扫+增强检查(图4)。CT平扫表现为软组织密度类圆形肿块，大小为5.0 cm×4.5 cm，CT值为41.4 HU，动脉期CT值为73.3 HU，门脉期CT值为77.6 HU，延迟期为78.6 HU，脾动脉受侵犯。病灶T1WI呈等低信号，T2WI呈以等信号为主的混杂信号，DWI呈高信号，增强后不均匀延迟强化，并见分隔及包膜延迟强化，病灶局部与胰腺境界不清，脾动脉受侵犯。

小肠肝样腺癌：1例小肠HAC发生于回肠末端(图5)，表现为肠壁不均匀增厚，增强后不均匀中度强化，平扫CT值40.0 HU，增强后84.9 HU，浆膜面不光整，邻近腹腔内肠旁见肿大淋巴结，肝脏有多发转移瘤，表现为类圆形低密度灶，增强后环形强化，较大一枚长径约2.4 cm。

结肠肝样腺癌：1例结肠HAC发生于乙状结肠，表现为乙状结肠外生性肿块(图6)，表面有溃疡形成，平扫表现为软组织密度，CT值约44.1 HU，内点状钙化，呈不均匀延迟强化，动脉期CT值约72.8 HU，平衡期约73.6 HU，与邻近脂肪组织境界不清。肝脏可见多发类圆形低密度灶，较大一枚长径约7.3 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈以等信号为主的混杂信号，增强扫描动脉期呈环形强化，并进一步不均匀延迟强化。

腹腔肝样腺癌：1例腹腔HAC表现为脾胃间隙见大小为7.3 cm×5.5 cm的类圆形分叶状肿块(图7)，平扫表现为软组织密度，增强后呈不均匀中度延迟强化，病灶边缘不光整，周围见索条影，腹腔内及肠系膜见多发较小软组织密度影(表2)。

表2 9例胃外HAC的影像学表现

图5 小肠HAC患者。a)CT增强扫描横轴面示回肠末端管壁不均匀增厚，呈不均匀强化；b)镜下示肝细胞样分化区域，血窦丰富，肿瘤组织呈腺样、条索状排列(×100,HE)；c)镜下示肿瘤细胞胞质丰富，胞浆嗜酸性或透亮，核大深染，核分裂多见(×200,HE)；d)肿瘤细胞AFP阳性表达(×200,AFP免疫组化染色)。图6 结肠HAC患者。a)CT增强扫描动脉期横轴面示乙状结肠旁类圆形肿块，内见钙化,呈不均匀中度强化；b)CT增强扫描门脉期横轴面示病灶呈不均匀延迟强化，内部坏死显示更清晰。 图7 腹腔HAC患者。a)CT增强扫描动脉期横轴面示脾胃间隙类圆形肿块，呈不均匀中度强化；b)CT增强扫描门脉期横轴面示病灶呈不均匀延迟强化，内见不规则坏死。

讨 论

肝样腺癌最常见的发病部位是胃(63%)，其次为卵巢(10%)、肺(5%)、胆囊(4%)、胰腺(4%)和子宫(4%)[2]，也有报道发生于直肠[6]。Ishikura等1990年首次提出以下诊断标准：①典型的腺泡或乳头状腺癌的存在；②与肝细胞癌相似并产生AFP的癌成分的存在。Haninger等[7]研究了5例肺HAC，发现2例病理上呈纯肝样形态的AFP阴性病例。2013年Haninger等对Ishikura标准做出修订：①肿瘤可以是纯肝样腺癌或伴有典型腺泡或乳头状腺癌、印戒细胞或神经内分泌癌等成分；②AFP及其他肝细胞分化标记物的表达对于诊断肝样腺癌不是必须的；③具有肝细胞癌形态特征但不产生AFP的腺癌称为AFP阴性的肝样腺癌。本研究共纳入9例发生在胃外的肝样腺癌，其中肺3例、胆囊2例以及胰腺、小肠、结肠、腹腔各1例。

肝样腺癌病因不明确，临床症状无特异性，被发现时往往已有转移，最常见的转移部位是淋巴结(57.5%)，其次是肝(46.3%)和肺(3.4%)。临床可以同时发现原发灶和转移灶，也可以是以转移灶首诊[8]。本组病例临床表现因发病部位不同而有所不同，患者表现为消瘦、便血伴脐周痛、上腹部不适或腹痛、咳嗽咳痰等。本组1例因体检AFP升高就诊，1例因影像检查偶然发现。

病理组织学是诊断肝样腺癌的“金标准”，主要依据是形态学上存在肝样分化区。HAC可同时存在肝样分化区和普通腺癌区，少数为纯肝样分化区。肝样分化区与典型肝细胞癌类似，肿瘤细胞大、多角形，呈髓样或梁索样，间质富含毛细血管和血窦；普通腺癌区呈不同分化程度的管状腺癌或乳头状腺癌[8]。HAC与肝细胞癌的免疫组化染色也有相似之处，如均可AFP高表达，也可表达其它肝细胞癌特异性标志物，如Heptocyte是相对特异性的肝细胞标志物，在肝样腺癌中较肝细胞癌表达稍低(38.1%)[9]。HAC与组织病理学上AFP阳性表达和/或血清AFP升高有关，但并非所有HAC均产生AFP[10]。本组7例治疗前血清AFP升高，最高AFP为43440.0 ng/mL，其中6例免疫组化AFP阳性表达，1例免疫组化未检测出，可能与该例为穿刺取得病理有关。另外2例治疗前血清AFP为阴性，其中1例AFP免疫组化表达为阴性，另1例未检测出，因而推测治疗前血清AFP水平可能与免疫组化癌细胞表达AFP相关，如免疫组化AFP阳性表达，一般血清AFP水平会增高。

近年来有关胃肝样腺癌的报道逐渐增多，但发生在胃外的肝样腺癌以个案报道居多，影像相关报道更少。本组9例胃外HAC尽管发生部位不同，但影像表现有一定的共同性。HAC通常体积较大，增强后呈不均匀强化，多有坏死，大部分动脉期呈中度强化，并可见延迟强化，这与胃HAC的强化表现相似[3-5]，其它影像表现可因发病部位不同而有一定的差异性。国内外文献总结肺HAC的影像学特点如下：肿瘤发生部位以肺上叶占多数，与肋胸膜或纵隔胸膜相邻，前者常附着于胸壁，而旁纵隔HAC易侵犯同侧纵隔结构(包括气管和食管)[10-12]；Sun等[10]发现肿块大小从1.0 cm到20.0 cm不等，与原发灶的位置有关，肿块多不均质，内可见坏死区，这与Wu等[13]的报道一致，CT增强后表现为轻度至中度不均匀强化，坏死区域显示更清晰。本组报道3例肺HAC，1例发生于上叶，2例发生于下叶，3例HAC均呈不均匀强化，其中2例为动脉期不均匀中等强化。3例均有纵隔淋巴结转移，2例肺门淋巴结转移，3例均无远处转移。影像学评估对肺HAC的治疗方案选择有一定作用，它能够检测淋巴结或远处转移，并有助于评估临床分期。与产AFP的肺肿瘤的鉴别诊断包括肺内胚窦瘤和乳头状腺癌，但HAC是产AFP的肺癌的主要组织学类型，其他类型发生率较低，另外要与肺转移性肝细胞癌鉴别，由于肝细胞癌的最常见肝外转移部位为肺组织，但影像学检查发现肝脏无占位则可排除肝癌转移[14]。

发生于胆囊、胰腺、小肠、结肠及腹腔的HAC在文献中多为个案报道，临床上对发生于这些部位的HAC的诊断经验有待进一步积累。胆囊HAC可表现为胆囊腔内带蒂肿块[15]，或胆囊内实性肿块侵犯肝脏[16]，Devi等[17]报道1例发生于43岁男性的胆囊HAC，表现为胆囊区不规则肿块，界限不清，与邻近肝实质境界不清，并有肝转移灶。本组2例胆囊HAC均表现为胆囊体部或底部不规则肿块，其中1例侵犯周围肝组织呈分叶状肿块。本组1例胰尾HAC肿块表现为不均匀延迟强化，侵犯胰腺及脾动脉，与Dogeas等[18]等报道的1例胰头HAC表现类似。肠道HAC是一种非常罕见的肠道恶性肿瘤，Zeng等[19]总结报道肠道HAC的特点如下：大多数患者血清AFP升高,以男性多见，结肠好发，可伴有炎症性肠病；血管侵犯、淋巴结转移和远处转移常见。本组报道的1例小肠及结肠HAC均有肠旁淋巴结及远处肝转移。腹膜及腹腔HAC可表现为孤立性肿块或播散性结节，本组报道1例脾胃间隙HAC，与Lucas等[20]报道1例发生于64岁女性的HAC的肿块部位相同，表现为脾胃间隙间不规则肿块，与脾脏境界不清。目前国内外对HAC影像学特征的认识正在不断发展，并可能在未来提示与预后的关系。目前尚无治疗HAC的标准指南，通常早期进行手术切除，晚期进行姑息性铂类化疗和放疗，近年来靶向治疗和免疫治疗也逐渐应用于HAC。

综上所述，肝样腺癌为罕见的肝外肿瘤，中老年男性好发，除胃为最常见发生部位外，还可发生于胃外器官，如肺、胆囊、胰腺、子宫、卵巢、腹腔等不同部位，肺肝样腺癌的影像学特点为好发于肺内紧邻胸膜的孤立性病灶，呈不均匀强化的肿块，动脉期中度强化并延迟强化。其它胃外部位的肝样腺癌多表现为不均匀强化的孤立性肿块；肿瘤恶性程度高，预后差，有极高的淋巴结转移及肝转移发生率，临床上结合血清AFP升高对诊断有较高价值，最终确诊仍依靠病理组织学检查。