长期表现为“肝囊肿”的肝血管瘤囊变伴出血梗死一例

朱贞洋，刘鑫，刘文飞，伍建林

病例资料患者，女，73岁，因发现肝占位2天入院。3年前行胸腔镜肺肿物切除术，否认乙肝病史，无疫区接触史，实验室检查无特殊。上腹部CT增强示肝S6囊实性类圆形混杂密度影，边界清晰，大小约8.2 cm×7.9 cm，囊性成分CT值约17 HU，无强化，实性成分大小约2.4 cm×3.0 cm，CT值约35 HU，呈渐进性明显强化(图1b、c)，较前次腹部CT(图1a)为新发灶，CT诊断：肝S6囊实性占位，考虑肝血管瘤囊性变。上腹部MRI示肝S6囊实性混杂信号影，囊性部分T1WI呈高信号，T2WI呈高信号，内见低信号分隔影；实性成分T1WI呈等、稍低信号,T2WI呈稍高信号，实性成分周围见环状极低信号(图1d、e),MRI诊断：考虑为肝血管瘤伴出血囊变。手术及病理：肝脏未见明显硬化改变，肿物侵出浆膜，包膜尚完整，内容物灰黄质软，可见坏死，见4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小灰红区，另见淡黄色液体。病理诊断：肝血管瘤伴出血梗死(图1f)。

图1 肝血管瘤患者，女，73岁。a) CT平扫示肝S6囊性低密度灶(箭),CT值约15 HU； b) CT平扫示肝S6类圆形囊实性混杂密度灶，实性部分(箭)CT值约37 HU； c) CT增强扫描示实性部分呈渐进性明显强化，强化程度同肝血池，部分病灶无强化(箭)； d) T1WI示实性部分呈稍低信号,囊性部分呈高信号； e) T2WI示实性部分呈稍高信号，囊性部分呈更高信号，其内另可见低信号影(箭头)； f) 病理图示海绵状血管腔，局部组织缺血坏死，细胞核固缩、溶解，细胞呈嗜酸性变、玻璃样变(×200，HE)。

讨论肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，典型病变具有特异性影像学表现。本例不符合典型肝血管瘤的影像表现，亦与单纯肝囊肿不符。肿瘤囊变常继发于瘤内血管闭塞梗死所致局部坏死，肝血管瘤囊变罕见[1]。Hanazaki等[2]曾报道1例CT呈巨大“肝囊肿”的肝血管瘤病例，术后免疫组化证实细胞凋亡相关诱导因子Fasl表达增多，提示肝血管瘤囊变可能由细胞凋亡所诱导。本例随诊过程局部生长，有学者指出血管瘤生长与雌激素关系密切[3]，但本例雌激素水平正常，病灶生长原因有待进一步研究。另外，典型肝血管瘤T2WI呈明显高信号或“灯泡征”，本例实性部分T2WI呈稍高信号，部分无强化，另见低信号分隔，结合病理结果及文献推测为血管瘤内血栓机化(梗死)并与纤维组织构成瘢痕灶[4]。

本例为肝血管瘤的罕见表现，术前多次检查诊断为“肝囊肿”，需要与以下几种疾病相鉴别：①肝囊肿，典型肝囊肿表现为高张力、均匀液性密度影，无强化；②囊型肝包虫病，多有疫区接触史，CT呈“双层壁”、“水上浮莲征”及弧形钙化[5]；③肝胆管囊腺瘤(癌)，肝内多房囊性占位，呈“分支葡萄征”，可伴壁结节及“毛刷征”，分隔及壁结节呈轻-中度持续强化[6]。

此外，MRI增强检查是肝血管瘤主要的定性检查方法，囊肿、血管瘤及囊腺瘤均有各自较特异性的影像学表现，对于CT平扫及超声难以定性的病灶，应建议行MRI增强扫描。