菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞在肺癌患者术后镇痛中的应用

王 明 曹云飞 梅雨柳 裴晴晴

宁波市北仑区人民医院麻醉科，浙江宁波 315800

胸外科手术切口较深，胸壁神经密集，切口创伤、肺组织损伤、引流管的刺激及外周神经损伤等引起手术后剧烈疼痛，导致多系统功能不良，如交感神经兴奋、浅呼吸致肺不张等。此外术后肋间神经痛处理不妥可致慢性疼痛，严重影响患者的术后生活质量。目前关于胸部神经阻滞技术用于肺癌根治术患者术后镇痛的研究越来越多。菱形肌-肋间肌-低位前锯肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滞2018 年由Elsharkaw等提出，已被证实可用于乳腺及上腹部手术镇痛手术，具有较好的术后镇痛效果，但目前关于RISS 能否用于肺癌手术手术镇痛报道较少。本研究旨在探讨菱形肌-肋间肌-低位前锯肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滞在肺癌手术患者术后镇痛中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 至9 月于宁波市北仑区人民医院择期行经胸腔镜肺癌根治术的患者40 例，男22 例，女18例，年龄50～80岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，体重40～75kg。40 例患者采用随机数字表法随机分为对照组（C 组）和超声引导RISS 平面阻滞组（R 组），每组各20 例，两组患者的一般资料见表1。纳入标准：①病理学确诊或经影像学确诊。②体质量指数（body mass index，BMI）18～24kg/m。排除标准：①穿刺部位感染、凝血功能障碍，严重重要脏器功能障碍者；②精神疾病史者；③研究相关药物过敏者；④存在交流障碍者。两组患者的年龄、性别、ASA 分级、BMI 及肺癌分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得宁波市北仑区人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：2017K013），并已与患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮、禁食，入手术室后予以心电监护，监测心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、经脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO）、呼气末二氧化碳分压（postapneic end-tidal carbon dioxide pressure，PCO），并予以局部麻醉下桡动脉、右侧颈内静脉穿刺并置管，持续监测桡动脉有创血压、中心静脉压。麻醉诱导前，R 组患者行手术侧RISS 平面阻滞。患者取侧卧位，术侧向上，常规消毒铺巾后，将高频线阵超声探头（EDGEⅡ超声仪，美国SonoSite 公司）矢状位放置于肩胛骨内侧T～T水平，由外至内辨认相应的解剖结构，即斜方肌、菱形肌、肋间肌、肋骨及胸膜。采用神经阻滞针由头侧向尾侧进针，针尖末端置于菱形肌与肋间肌之间的筋膜层，注射2ml 生理盐水，确认针尖位置并回抽无殊后，注入0.3%罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca 公司）15ml。随后行同侧低位前锯肌阻滞，将探头向外侧、尾侧平移，置于肩胛下角下方T～T水平，辨别背阔肌、前锯肌、肋骨、胸膜后，穿刺针进针至前锯肌和肋间肌平面，回抽无殊，再次注入 0.3%罗哌卡因15ml。完成上述神经阻滞操作，30min 后测试痛觉阻滞范围。由同一位神经阻滞经验丰富的麻醉科医师完成上述所有操作。C 组患者未予以外周神经阻滞操作。

所有受试者按次序静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg 快速静脉麻醉诱导，随后选择双腔气管导管插管，使用纤支镜确定双腔管位置正确后，术中采用非手术侧单肺机械通气，设定潮气量8ml/kg，调整呼吸频率，维持PETCO于35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中使用BIS 监测麻醉深度，维持BIS值45～60，术中静脉泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·h），每40min 静脉追加顺式阿曲库铵3mg 维持肌松。所有患者术后均采用静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），药物配方：舒芬太尼1.5μg/kg+昂丹司琼16mg+0.9%（质量分数）氯化钠注射液（以下简称）生理盐水至100ml，首次量2ml，背景量2ml/h，单次按压量2ml，锁定时间10min。若患者术后痛觉评分超过3 分，则予以静脉注射氟比洛芬酯50mg。

1.3 观察指标及评价标准

①麻醉诱导前（T）、切皮后5min（T）及拔管后（T）的MAP 及HR。②术后6、24 和48h 患者BCS 舒适度评分（BCS 评分：0 分为持续疼痛；1分为安静无痛，咳嗽时疼痛严重；2 分为安静无痛，咳嗽时疼痛轻微；3 分为深呼吸时亦无痛；4 分为咳嗽时亦无痛）。③术后24h 无线镇痛泵的有效按压次数，补救性镇痛情况。④记录不良事件：如气胸、呼吸抑制、穿刺部位血肿、术后恶心呕吐及局麻药毒性反应等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者手术侧肺、单肺通气时间、出血量、手术时间等比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。阻滞完成30 min 后，R 组患者的感觉阻滞平面最高达T，最低达T，主要集中于T～T。

表2 两组患者手术侧肺、单肺通气时间、出血量、手术时间比较（）

2.2 两组患者术中血流动力学比较

两组患者麻醉诱导前的MAP 和HR 比较，差异无统计学意义（＞0.05）；R 组患者切皮后5min 及拔管后10min 的MAP 和HR 明显低于C 组（＜0.05）；与麻醉诱导前比较，C 组患者切皮后5min 及拔管后10min MAP、HR 显著上升（＜0.05），而R 组患者则差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组患者术中血流动力学比较（，n=20）

2.3 两组患者术后BCS 评分及镇痛情况比较

R 组患者术后6h、24h BCS 评分明显高于C 组，差异均有统计学意义（＜0.05），术后48h 两组之间比较差异无统计学意义（＞0.05），见表4。与C 组相比，R 组患者术后24h 无线镇痛泵的有效按压次数显著减少，R 组需要补救性镇痛的患者人数显著少于C 组（＜0.05），见表5。

表4 两组患者术后BCS 评分比较（，分）

表5 两组患者术后镇痛情况比较

2.4 两组患者不良反应的比较

C 组有4 例患者术后出现恶心、呕吐，R 组有2例患者术后发生恶心、呕吐，采用Fisher 精确概率法比较，差异无统计学意义（13.3% vs 6.7%=0.389）。两组患者均未发生气胸、呼吸抑制、穿刺部位血肿及局部麻醉药毒性反应等不良事件。

3 讨论

尽管与开胸手术相比，胸腔镜肺癌根治术切口小、恢复快，但由于手术操作对肋间神经的损伤，肺脏牵拉、损伤及手术所致的炎性反应等仍可造成术后剧烈急性疼痛，严重时可影响患者术后康复。目前临床上常采用硬膜外置管镇痛、胸椎旁神经阻滞等方式减轻患者术后疼痛。然而两者的实施均有气胸、全身麻醉及低血压等风险，且在脊柱骨骼钙化畸形的患者中应用受限。因此，越来越多的其他胸部神经阻滞技术被用于胸部手术后多模式镇痛。RISS 作为一种新兴的胸部神经阻滞技术，采取背部菱形肌-肋间肌平面和低位前锯肌平面双平面阻滞，操作简便，避开手术部位，且阻滞范围广，Elsharkawy 等在尸体研究中采用亚甲蓝行RISS 阻滞，观察其扩散范围可达T～T。本研究中，结合手术范围，采用T～T及T～T两点阻滞，操作后30min 患者的阻滞平面主要为T～T。本研究中，腹腔镜肺癌根治术切口疼痛的主要传入神经为T～T脊神经。因此，RISS 阻滞范围完全覆盖患者的术后镇痛所需范围。国外已有文献报道，证实了将RISS 用于肺移植手术及乳癌根治术的有效性和可行性。侯雪琦等报道了RISS 用于腹腔镜肾切除术阻滞平面可达T～T，可提高患者的术后镇痛效果，安全有效。

本研究中，与麻醉诱导前相比，R 组患者MAP和HR 在切皮后5min 及拔管后10min 波动较小，血流动力学较平稳。而C 组患者在切皮后5min 及拔管后10min 血压、心率显著上升，且高于R 组，提示RISS 可以有效缓解切皮疼痛刺激及拔管后手术部位疼痛。此外，R 组患者术后6h、24h BCS 评分较C 组明显降低，且术后镇痛泵的有效按压次数及补救镇痛人数均少于C 组，说明RISS 联合静脉镇痛泵多模式镇痛可以发挥更完善的镇痛效应，减轻肺癌手术患者术后的疼痛程度，提高患者术后的舒适度。菱形肌-肋间肌筋膜平面可阻断T～T肋间神经外侧皮支，低位前锯肌平面可阻断T～T肋间神经外侧皮支，从而减轻胸壁切口疼痛。此外，局部麻醉药沿着筋膜层扩散，可到达胸椎旁，起到阻止胸部神经根及交感神经的作用，从而缓解内脏痛。然而，术后48h 两组患者的BSC 评分比较，差异无统计学意义，可能原因为单次RISS 的镇痛持续时间有限，罗哌卡因的作用时效不能达到48h，该结果与Elsharkawy 等研究相似，其发现单次RISS 的持续时间为12～24h。

本研究中两组中有6 例患者发生术后恶心、呕吐，可能与术中麻醉药物、术后静脉镇痛泵舒芬太尼的使用及患者体质有关。RISS 技术采用超声引导直视操作，解剖结构清晰易识别，操作不涉及椎管及胸腔，无气胸、神经损伤、椎管内血肿等风险，且注射点离手术切口较远，对呼吸、循环影响较小，使用范围广，安全易行。遵循外科快速康复理念倡导的围术期多模式镇痛原则。本研究采用胸部区域神经阻滞技术联合舒芬太尼静脉镇痛泵术后镇痛，效果完善，持续时间可达24h 以上，安全有效，易于临床推广应用。

本研究有几处不足：①本研究中RISS 阻滞均采用单次注射给药，维持时间有限，关于RISS 平面内置管连接镇痛泵，术后持续给药对胸部手术后的镇痛效果有待进一步研究。②本研究中神经阻滞仅采用罗哌卡因单一的阻滞配方，关于不同局部麻醉药的配伍、不同浓度及剂量均有待深入探讨。③本研究样本量偏少，仍需要大样本、多中心的研究来证实该临床效果。

综上所述，术前超声引导RISS 平面阻滞用于胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛效果佳，安全易行，围术期血流动力学波动小，显著提高患者术后舒适度，值得临床使用推广。