维持性腹膜透析患者失眠发生的影响因素及中医证候分型研究

陈 春 邵思思 陈 辉 王婷婷 黄蔚霞

1.浙江中医药大学附属温州市中医院肾内科，浙江温州 325000；2.浙江省温州市中心医院肾内科，浙江温州 325000

慢性肾衰竭病因病机复杂，表现为本虚标实、虚实夹杂，可为先天不足、感受外邪、久病、饮食不节、劳倦等导致脾、肺、肾等脏腑功能受损，气血不足，气机失常，兼之湿、热、瘀等壅滞，导致“虚实夹杂”。慢性肾衰竭由于其在不同的阶段证候分布特点不同，使得其中医证候呈现多样化表现，致使维持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）合并失眠患者的中医证候分型分布特点呈现差异化，因此本研究旨在对维持性腹膜透析患者失眠影响因素及其中医证候分型进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年9 至12 月在温州市中医院和温州市中心医院规律随访的慢性肾衰竭PD 171 例患者为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾衰竭诊断标准者；②患者均为规律随访的进行非卧床PD 且持续时间≥3 个月者；③未同时进行血液透析和（或）肾移植者；④年龄＞18 岁；⑤无精神病史，神志清醒者；⑥签署知情同意书者。排除标准：①合并其他脏器严重损害者（Ⅲ度及以上心力衰竭、严重胃肠道疾病、各种部位感染、脑血管意外急性期）；②PD 时间＜3 个月者；③狼疮活动期者；④合并恶性肿瘤者；⑤合并活动性结核者；⑥无法配合本研究者。本研究经温州市中医院伦理委员会批准执行（伦理审批号WTCM-H-KT-2019086）。

1.2 方法

中医证候分型方法：参照《中药新药临床研究指导原则》由临床经验丰富的2 位副主任中医师制定“不寐证候信息采集表”，对患者进行中医信息采集，专人根据中医证候信息进行中医证候分型分型。中医证候分型：本虚证分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证。标实证分为湿浊证、湿热证、血瘀证、风动证。

1.3 观察指标

包括一般资料及实验室指标：包括患者的性别、年龄、PD 透析时间、引起肾衰竭的原发病。匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血浆白蛋白（albumin，Alb）、血清尿素氮（urea nitrogen，BUN）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、铁蛋白（ferritin，Fer）、血清总钙（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）、尿素清除指数（Kt/V）。Kt/V=[总尿素清除率（尿液和腹透引流液中尿素的清除率）×T（每周透析天数）]/V（尿素容量分布）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用检验；计数资料用率表示，采用χ检验；影响因素采用二元Logistic 回归分析。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD 患者的一般资料

171 例PD 患者中，男90 例，女81 例，年龄28～87 岁，平均（62.2±5.8）岁。透析龄3～47 个月，平均（36.9±3.7）个月。原发病前三位分别是慢性肾炎57 例（33.4%）、高血压肾病51 例（29.9%）、糖尿病肾病48 例（28.1%），其他15 例（8.8%）（包括3 例痛风性肾病、3 例狼疮性肾炎、5 例慢性小管间质性肾病、2 例多囊肾、1 例缺血性肾病、1 例梗阻性肾病）。通过PSQI 量表调查评分≥7 分确诊合并失眠的PD 患者77 例，占总例数45.03%。

2.2 PD 患者失眠影响单因素分析

171 例PD 患者中，失眠组77 例，男46 例（59.74%），女31 例（40.26%）；非失眠组94 例，男44 例（46.81%），女50 例（53.19%）。两组患者在性别、原发病方面比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。失眠组患者的年龄、P、BUN 水平均明显高于非失眠组，差异均有统计学意义（＜0.05），但失眠组患者Kt/V 值低于非失眠组（＜0.05）。两组患者其余各项指标比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 PD 患者失眠影响单因素分析

2.3 PD 患者失眠影响因素的Logistic 回归分析

将失眠作为因变量，年龄、P、BUN、Kt/V 作为自变量，应用二元Logistic 回归分析，见表2。Logistic回归分析结果显示，年龄、BUN、Kt/V 三个因素与失眠之间存在显著相关性（＜0.05），且年龄、BUN是患者失眠发生的影响因素（＞1），即年龄越大、BUN 越高，患者发生失眠的概率越高，且年龄每增加1 岁，失眠的概率增加1.051 倍（=1.051）；BUN每增加一个单位，患者发生失眠的概率增加1.177 倍（=1.177）；Kt/V 指标与失眠发生存在显著负相关，即Kt/V 越大，患者发生失眠的概率越小，Kt/V每增加一个单位，患者发生失眠的概率降低0.066 倍（=0.066）。而血P 不是失眠发生的影响因素（＞0.05）。

表2 PD 患者失眠影响Logistic 回归分析

2.4 PD 失眠患者中医证候分型分布特点

2.4.1 PD 患者本虚证分布特点 非失眠组本虚证中脾肾气虚证占53.19%、气阴两虚证占15.96%，而失眠组本虚证中脾肾气虚占22.08%、气阴两虚证占42.86%，两组患者的脾肾气虚、气阴两虚证型分别比较，差异均有统计学意义（＜0.05），其余证型两组分别比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 失眠组与非失眠组本虚证证型比较[n（%）]

2.4.2 PD 患者标实证分布特点 PD 患者除了本虚证外，PD 患者多兼夹湿热、湿浊、风动等标实证，占72.50%。非失眠组患者中兼夹证者88 例，标实证中湿浊占47.73%；失眠组兼夹证72 例，标实证以血瘀证占47.22%。两组患者的湿热证和血瘀证证型分别比较，差异均有统计学意义（＜0.05），其余证型两组分别比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 失眠组和非失眠组标实证证型比较[n（%）]

3 讨论

影响PD 患者生存率及生活质量的原因很多，如透析不充分、营养不良、心血管因素、残肾功能减退、腹膜炎、心理状况等。研究也发现睡眠障碍同样会影响PD 患者生存率。Elder 等研究发现，睡眠质量可直接预测PD 患者的生活质量及生存率。

失眠在自然人群中的发生率约10%～15%，在PD 患者中发病率明显升高。本研究发现PSQI 评分≥7 分的失眠患者发病率为45.03%，明显高于普通人群。研究表明，年龄越大、BUN 水平升高、Kt/V值越低是影响PD 患者睡眠质量的危险因素，可以认为透析充分组患者有更好的睡眠质量。Tang 等对PD 日间和夜间两种模式对睡眠的影响进行临床研究，发现夜间PD 模式比日间持续PD 患者有更好的睡眠质量，发现前者在尿毒症毒素清除、全身水分清除降低幅度更大。亦有研究发现，通过高通量血液透析对大分子尿毒症毒素进行清除可改善尿毒症患者失眠程度。王文菊发现尿毒症患者的皮肤瘙痒症状因尿毒症毒素潴留而出现加重，夜间更加明显，导致睡眠障碍，优化透析可缓解瘙痒，改善睡眠质量，与本研究相符。

中医历代大家认为不寐的病因病机为营卫失和、阴阳失调所致，《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”。随着年龄增长，气血逐渐衰弱，营气衰少，营卫失调，故失眠发生。而慢性肾衰竭患者病因病机错综复杂，多由脾、肺、肾等脏腑功能受损，气血失和，阴阳失衡，气虚血瘀、水液代谢失司，浊毒内蕴，呈现本虚标实、虚实夹杂局面，故失眠发生率更高。BUN 每增加一个单位，患者失眠发生的概率增加1.177 倍。李晶晶研究发现，脾肾气虚为主者Kt/V清除充分，而以气阴两虚为主者Kt/V 清除不充分，与本研究结果基本一致。非失眠组本虚证中脾肾气虚证的占比最多，失眠组本虚证中气阴两虚证占比最多。

PD 失眠患者的中医证候分型是有别于非失眠患者，本研究发现PD 失眠患者以气阴两虚证占主导，而后为脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证和阴阳两虚证。标实证以血瘀证最多，而非失眠组本虚证以脾肾气虚证例数最多，标实证以湿浊证为主。《灵枢·邪客》云：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴……阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。《诸病源候论》曰“大病之后……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，因病消灼津液，引起阴精亏虚，阴液不足，心神失于荣养，神失所养，故可见不寐。而气为血之帅，若因病致气虚，气虚推动无力，血行瘀滞，瘀阻心脉，心神失养，不寐更甚。

综上所述，PD 患者随着年龄的增大和（或）BUN值的升高，失眠发生率明显增加；透析充分患者有更好的睡眠质量及生活质量，PD 失眠患者中医证候分型以气阴两虚、血瘀证多见，在临床治疗中可以通过调整PD 方案，提高透析充分性，结合中医药辨证论治中西医结合方法改善PD 患者失眠状况，改善患者生活质量。