中医药治疗湿热痹阻型痛风性关节炎急性期的研究进展

王心妍

厦门大学马来西亚分校，雪兰莪州 雪邦 43900

0 引言

痛风性关节炎是一种危害人类健康的高发疾病，常与高尿酸血症呈直接相关关系，属于代谢性风湿病的范畴。目前我国患病率为1.00%～3.00%，并呈年轻化趋势[1]。

“痛风”作为中医学中的独立病名，属于中医学中的“痹证”“白虎历节风”“脚气”等范畴，首见于金元时期的朱丹溪著作《格致余论》。其著作中指出：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”说明寒邪凝滞，热郁血分，发于阴分[2]。东汉时期张仲景在《金匮要略》中指出“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，提出痛风的病因病机为水湿之邪，与肝肾二脏有关。综上所述，水湿与热邪在古代已成为痛风性关节炎的重要的病理因素。

现如今，痛风性关节炎呈现年轻化趋势[1]，现代医家以临床数据为基础，对于痛风性关节炎的病因病机有更详尽的认识。孙达武[3]认为，痛风性关节炎的主要病机是湿热之邪，水湿之邪与热邪相互蕴蒸而痹阻经络。苏励[4]认为，痛风性关节炎的重要病理基础为痰浊之邪，脾胃失于健运，痰浊之邪流滞经络，痹阻关节，则气血失于通畅，不通则痛。庞宇舟[5]认为，水湿之邪常与脾肾有关，脾运化失常，则易产生水湿之邪；肾与膀胱为相对应的脏腑，若肾脏气化失常，则二便排泄不利。脾胃失于健运，湿热蕴蒸，相互交结痹阻脉络，发为痛风。现代医家认为痛风性关节炎的证型为湿热痹阻证，痰湿痹阻证，脾肾不足证，其中以湿热痹阻证为痛风性关节炎急性发作期的常见证型。接下来，对痛风性关节炎急性发作期中的湿热痹阻证进行研究进展的讨论。

1 单纯中药复方内服

1.1 成方

林慧等[6]仅用秋水仙碱片治疗对照组患者，与用白虎汤（连翘、丹参、红藤、石膏、苍术、桂枝、甘草、知母、薏苡仁）联合口服秋水仙碱治疗作对比。观察组总有效率为95.80%，高于对照组。董宏生等[7]仅用秋水仙碱片治疗对照组患者，与服用薏苡附子败酱散（薏苡仁、制附子、败酱草）的观察组患者比较。观察组总有效率为95.60%，对照组为91.10%。巫喜燕等[8]用四妙散加味（黄柏、苍术、怀牛膝、蜂房、甘草、忍冬藤、路路通、泽兰、全蝎、薏苡仁、土茯苓、萆薢）联合九味双柏膏治疗观察组患者，与口服秋水仙碱的对照组患者比较。观察组总有效率为96.67%，高于对照组。

李建平等[9]将患者随机分为62例观察组和54例对照组，观察组使用薏柏痛风丸（薏苡仁、大黄、泽泻、甘草、苍术、黄柏、滑石、连翘、蚕砂、桑枝、防己、海风藤、牛膝、五加皮、赤芍、忍冬藤、木通、秦艽、独活），对照组患者急性期口服秋水仙碱和碳酸氢钠片，缓解期口服苯溴马隆片。观察组总有效率明显高于对照组，患者疼痛程度明显减轻。彭凯等[10]将60例患者随机等分，对照组采用基础治疗联合口服痛风定胶囊治疗，观察组采用基础治疗联合口服宣痹通络膏（苍术、黄柏、川牛膝、金银花、土茯苓、甘草、薏苡仁、泽泻、防己、丹参、陈皮、延胡索），观察组总有效率为90.00%，高于对照组83.30%。

在使用中药成方的临床研究中，经统计，四妙散作为基础方进行加减使用频次最高，达到清热化湿的功效。同时常辅以木通、秦艽、滑石清热利湿，独活、泽泻、防己祛风止痛，利水消肿，藤类药物如忍冬藤使用频次较高，土茯苓，路路通活络止痛，萆薢、地龙祛风化湿通痹，再加活血凉血，通络止痛的药物如三棱，红花，桃仁，赤芍等缓解患者病变部位灼热，肿胀，疼痛，甚者关节活动障碍的临床症状，健脾益气的药物如茯苓，白术调补脾胃，选用补肾益气的五加皮祛风除湿，补肾益气，利水消肿，使湿热之邪不易侵袭人体，缓解患者的痛苦。

1.2 自拟方

黄桂琼等[11]将120例患者随机等分，观察组予以常规治疗联合自拟清热利湿，通络止痛的中药（薏苡仁、络石藤、山慈菇、炒苍术、宽筋藤、土茯苓、川黄柏、川牛膝、萆薢、车前草、虎杖、荆芥），与对照组常规治疗联合口服秋水仙碱片作对比，观察组各项观察指标优于对照组。郑炜宏[12]予以观察组内服秋水仙碱片联合相似中药（苍术、薏苡仁、川牛膝、生石膏、川芎、生地、虎杖、秦艽、土鳖、苏木、络石藤）与患者仅口服秋水仙碱片作对比，观察组更好地减轻关节肿胀的症状和机体自身的炎症反应，患者临床症状与体征有所缓解。

张磊等[13]将74例患者随机等分，观察组予以清热利湿，活血通络的中药（土茯苓、萆薢、苍术、威灵仙、忍冬藤、红花、当归、牛膝、黄柏、薏苡仁）与对照组作对比。对照组总有效率为83.78%，低于观察组89.19%。吴星等[14]将100例患者随机等分，观察组用痛风定方（土茯苓、萆薢、薏苡仁、黄柏、苍术、羌活、牛膝、泽泻、威灵仙、大黄、甘草）与仅口服秋水仙碱片比较，观察组疗效显著，患者副作用减少。肖勇[15]将患者随机等分，观察组内服清热利湿，泄毒化瘀的药物进行治疗（桃仁、牡丹皮、当归尾、汉防己、忍冬藤、萆薢、赤芍、薏苡仁、土茯苓、水牛角、川牛膝、木瓜、泽泻、秦艽），与内服保泰松相比，血尿酸、C反应蛋白等指标被明显改善。张茂全等[16]经过相似临床研究发现，中医疗法组对痛风控制率为95.24%，西医疗法组为75.61%，且中医疗法组的患者疼痛明显减轻。

祁志敏等[17]将120例患者随机等分，对照组予以西药（秋水仙碱片，右旋酮洛芬氨丁三醇片，碳酸氢钠片，别嘌呤醇），观察组予以清热利湿逐瘀方（土茯苓、萆薢、车前子、生薏米、山慈菇、炒白术、酒大黄、枳实、苍术、黄柏、泽兰、桃仁、红花）。对照组总有效率低于观察组，观察组患者炎性因子水平明显改善。张艳等[18]将52例患者随机分配，27例观察组予以基础治疗联合清热利湿方（忍冬藤、威灵仙、元胡、土茯苓、绵萆薢、炒白术、车前草、虎杖、秦艽、葎草），与25例对照组基础治疗联合美洛昔康片对比。观察组总有效率高于对照组。刘维等[19]予以观察组口服清热利湿，解毒化浊的中药（秦皮、黄连、防风、车前子、土茯苓、萆薢、威灵仙、豨莶草），观察组疗效显著，患者的不良反应明显低于对照组。

在自拟方的临床研究中，大多选用治疗方向为清热化湿的中药，医者常辅以通络止痛的药物如威灵仙、木瓜等通利关节，舒筋活络，或辅以泄毒化瘀的药物如赤芍、当归尾等药物凉血止血，对痛风的控制率大幅度提高。经统计，使用频次最高的10味中药是薏苡仁，萆薢，黄柏，苍术，牛膝，土茯苓，防己，泽泻，桃仁，红花。除四妙散中四味中药清热利湿，将湿热之邪驱除患者体外；辅以路路通、土茯苓舒筋活络；赤芍、红花活血通络，缓解患者病变部位的疼痛。

2 中药复方内服联合针灸治疗

王国书等[20]用吕景山国医大师自创的吕氏对穴法取40例患者患侧的穴位（曲泽、足三里、三阴交、阴陵泉、委中、合谷、太冲）再加入吕景山自创方（炒苍术、黄柏、金银花、忍冬藤、土茯苓、车前草、车前子、萆薢、威灵仙、鸡血藤）作为观察组，与对照组患者口服秋水仙碱联合别嘌醇对比。观察组总有效率高于对照组。殷红等[21]将60例患者随机等分，观察组在内服清热利湿汤（薏米、丹皮、苍术、茯苓、萆薢、猪苓、丹参、川牛膝、川黄柏、独活、重楼、地龙、生甘草）时进行针灸治疗（三阴交、足三里、阴陵泉、阳陵泉），对照组仅口服清热利湿汤，观察组总有效率明显高于对照组。陈静等[22]将116例急性痛风性关节炎患者随机分配，将仅予以秋水仙碱片治疗与针灸治疗（太冲、太白、合谷、行间、三阴交、阿是穴、足三里、脾俞、阴陵泉）联合内服功效为清热利湿，通络止痛，温阳的中药（黄柏、益母草、熟地黄、生甘草、土茯苓、牛膝、苍术、薏苡仁、地龙、车前草、萆薢、桂枝、细辛）治疗作对比。总有效率比较，差异显著。

针刺疗法可以缓解患者邪气闭阻经络的问题，从而提高整体疗效。内服药基础加取脾经、胃经、膀胱经的穴位清热利湿健脾，减轻患者病变部位灼热、红肿、疼痛，甚至关节活动障碍带来的痛苦，从而辅助疗效为清热利湿的方药发挥更大的作用。针刺治疗起效快，精确地作用于患者的发病部位，缓解患者的痛苦。针刺治疗通过疏通经络调动患者自身正气，驱除湿热之邪，具有较高的安全性。

3 中药复方内服联合外敷病变部位

宋倩等[23]将436例患者分为单纯内治组93例和内外合治组343例，两组均采用基础治疗联合西药进行治疗，单纯内治组联合内服中药，内外合治组除内服中药外，还在病变部位外敷院内制剂。内外合治组患者病变部位疼痛程度明显改善，优于单纯内治组。陈群群等[24]将71例患者随机分配，两组均采用相同基础治疗，对照组联合口服依托考昔片，观察组同时内服四妙散加减（泽泻、秦皮、茵陈、虎杖、苍术、黄柏、薏苡仁、车前草、土茯苓、萆薢、甘草），在发病部位贴敷四黄膏（大黄、黄芩、黄连、黄柏、冰片、樟脑），观察组总有效率为91.43%，明显高于对照组72.22%。

内服中药复方联合外敷中药在发病部位，安全性较高，更好地减轻关节肿胀的症状和机体自身的炎症反应[26-30]。

4 结语

文献研究表明，四妙散为基础进行加减的中药复方在研究中使用频率较高，以基础方进行加减时，治疗方向为清热利湿的中药最为常用。经统计，具有利水渗湿，通络止痛，祛瘀泄毒药物的使用频次也较高。苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝联合木通、秦艽清热利湿，再予以泽泻、防己祛风渗湿，利水消肿，藤类药物祛风除湿，活络止痛，萆薢、地龙祛风化湿通痹，再加活血凉血的药物如桃仁，红花，赤芍缓解患者关节肿胀，灼热，疼痛的临床症状，健脾益气的药物如茯苓，白术调补脾胃，使湿热之邪不易侵袭人体，达到临床疗效。中药内服配合针刺或中药复方外敷也可以起到较好的治疗效果，在内服药物的功效基础上辅助发挥更为显著的疗效，具有安全性强、作用范围广的特点。

临床研究中仍存在一些问题在未来值得改进。在不同的临床研究中，痛风性关节炎患者的临床观察指标不统一，如有些临床研究采用血尿酸、红细胞沉降率为观察指标，另一些则将患者炎症因子水平作为观察指标，且不同医家由于对湿热痹阻证痛风性关节炎的认识不同，治疗所采用的用药思路存在差别，在清热利湿的基础上存在通络止痛，解毒泄瘀的差异。其他证型如脾肾不足证的痛风性关节炎临床相关数据更少，难于归纳分析方药的使用规律。目前治疗痛风所用方药虽然大多属于清热利湿类，但还未存在各类证型可以参考使用的统一基础方，方药不具有普遍适用性，用药规律不够明确，这给中药复方在临床中的大范围应用带来困难。目前的研究中，在清热利湿的基础药物中，再加入疗效为祛瘀活血通络等的药物，并不因药物不同而使样本中的患者范围有改变，研究人员基本没有作后期回访，病人用药后的后期疾病发展并不明确，所用药物的疗效和疾病的复发率无从得知，不利于对用药效果的长期观察。

对于不同思路的加减用药，研究人员应该逐步增加后期回访，以明确在清热利湿的基础上对于健脾、逐瘀、解毒等不同治法的远期疗效区别，持续观察病人用药后的效果，关注疾病发展和复发率高低，探寻更完善的治疗方法。

临床研究中大量采用40～50岁患者作为样本，说明40～50岁的患者仍为痛风性关节炎的高发群体，但已存在年轻化趋势。在未来的研究过程中，应以中医三因制宜，辨证论治的思想为核心，进一步探索用药规律，寻求使用频次高、效果好的方药，根据患者不同的地域、年龄、性别等研究指标，在临床研究中适当提高对患者的回访频率，增加研究时长，使适用于各种证型的中药复方在治疗痛风性关节炎的过程中逐渐被临床大范围应用，最终取得优势。