454例幽门螺杆菌耐药性及药敏试验个性化诊疗效果分析

张志镒，吴正奇，郜恒骏，卢林芝，秦天燕，赵光源，李世华，谢春芳，王星华

(1.甘肃省武威肿瘤医院消化科，甘肃武威 733000；2.同济大学医学院消化疾病研究所/中国幽门螺杆菌分子医学中心，上海 201321)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)是一种螺旋状、带鞭毛、微需氧的革兰阴性杆菌，该菌被认为是导致胃癌的Ⅰ类致癌因子[1-2]。我国胃癌的发病率居恶性肿瘤第2位，而甘肃省武威市是全国胃癌高发区之一，胃癌发病率是全国平均水平的3～5倍，幽门螺杆菌的感染率达58%左右。国内外共识都强调根除HP，可明显降低胃癌发病风险，但近年来HP出现高感染率、高致病力、高耐药率和低根除率的现象[3-5]，不恰当的根除治疗导致HP耐药率逐渐增加，而提高HP根除率比较有效的方法是治疗前明确抗生素耐药情况，根据药物耐药结果进行个体化用药，可减少耐药率的发生。因此，本研究通过分析胃癌高发区武威市HP的耐药情况，为武威市临床根除HP制订个体化治疗方案提供参考依据，以减少本市HP耐药率的发生，提高HP根除率，降低胃癌发病风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月在甘肃省武威肿瘤医院检查14C呼气试验阳性的454例患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)近1个月以内未服用根除HP相关的抗菌药物；(3)同意胃镜检查并取胃黏膜组织标本活检进行HP培养及药敏试验与耐药基因突变检测；(4)相关临床资料及随访资料收集完整者。排除标准：(1)不能耐受内镜检查者；(2)患者自身不愿意做药敏试验与耐药基因突变检测者。454例患者中男247例(54.41%)，女207例(45.09%)，年龄24～79岁，平均(52.10±9.66)岁。

1.2 方法

胃镜下取胃体、胃窦部位黏膜组织共3块，进行HP分离培养、药敏试验及耐药基因突变检测结果，其检测均由中国幽门螺杆菌分子医学中心/上海芯超医学检验所完成。同时，根据药敏试验结果给予患者个性化诊疗方案进行HP根除。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验或非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HP的耐药率

本研究HP分离培养共获得237株，培养检出率为52.20%。药敏试验结果中，阿莫西林耐药率最低，其次为四环素、呋喃唑酮，耐药率最高的是甲硝唑。在6种抗生素中，双重耐药比例最高，其次为三重耐药和单耐药，见图1、2。

图1 幽门螺杆菌药敏试验检测结果

图2 6种抗生素单耐药/多重耐药情况

2.2 不同人口学特征HP耐药率比较

不同性别、不同年龄段之间HP对6种抗生素的耐药率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究对象HP耐药率比较[n/n(%)]

续表1 研究对象HP耐药率比较[n/n(%)]

2.3 HP对不同抗生素的基因突变率

HP对6种抗生素产生不同程度的基因突变，差异有统计学意义(χ2=513.736，P<0.001)，见表2。

表2 HP对不同抗生素耐药基因突变检测结果[n/n(%)]

2.4 不同人口学特征HP耐药基因突变率比较

HP对左氧氟沙星、克拉霉素和阿莫西林的基因突变率在不同性别之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄段HP对6种抗生素的基因突变率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5 研究对象HP根除情况

在接受个性化诊疗的454例患者中，最终回访的病例数(有用药记录)为227例，回访率为50.00%。其中首次进行根除者根除率高于复治患者，差异有统计学意义(χ2=6.444，P=0.040)，见表4。

表3 不同人口学特征HP耐药基因突变率比较[n/n(%)]

表4 研究对象HP根除情况[n/n(%)]

3 讨 论

HP是定植于人体胃黏膜表层和黏液层的一种与消化系统相关疾病发生、发展有密切关系的感染性致病菌[6]。HP的高感染率现象已经成为影响人类健康的公共卫生问题，近年来，由于抗生素的广泛使用，使HP产生了较高的耐药率，导致HP的根除率不断降低[7]。因此，根据HP药敏试验和耐药基因检测结果实施个体化HP根除治疗方案具有重要的临床价值。本研究结果显示，HP培养检出率为52.20%，高于国内相关文献报道的20%～40%[8-9]，造成的这种差异可能与区域差异、标本取材部位、培养方法及胃黏膜组织HP含菌量有一定关系[8]，也提示HP对体外培养的环境条件要求较高，其培养检出率有待提高。

本研究结果显示，武威市HP对不同抗生素的耐药率中，甲硝唑耐药率最高(98.31%)，耐药率最低的是阿莫西林(15.61%)，与全国平均水平及不同地区相比[10-13]，本市的HP对6种抗生素的耐药率都偏高，反映出不同地区HP耐药率存在差异，造成这种差异的原因可能与经济发展水平、居民对抗生素用药习惯、抗生素滥用程度及长期的经验性用药有关[9]。武威市属于经济欠发达地区，居民收入偏低，对于价格便宜的非处方药甲硝唑，患者很容易获取，其他抗生素类药物属于处方药，在本地临售药店可自行购买服用，可能存在滥用情况，致使耐药率很高[4]。还可能因为本市居民不良饮食习惯(饮烈酒、喜辛辣食物)，导致消化系统疾病患者较多，加上居民对抗生素正确使用的相关知识欠缺，导致长期滥用抗生素类药物。此外，本地乡村医生治疗水平偏低，不合理使用抗生素药物的现象比较普遍，使得居民对抗生素的耐药率较高，如阿莫西林远高于全国平均水平(15.61%vs.0～2.7%)[10]。提示应重视本市抗生素高耐药率现象，积极开展对居民抗生素药物知识的宣传教育，加强对乡村医生合理使用抗生素等临床诊疗技能的培训，卫生主管部门需加强对临售药店处方药的管理，避免抗生素的不合理使用。相关医疗部门应积极开展HP流行病学、药敏试验及分子流行病学等临床研究，采取个性化药物治疗方案，以减少耐药率的发生[3]。

本研究基因耐药检测结果发现，6种抗生素基因突变率也远高于国内相关研究报道的结果[14-16]，进一步反映出本市居民HP对抗生素药物耐药性比较严重。不同性别、年龄段之间HP对6种抗生素的耐药率无差异(P>0.05)，该结果与胡玢婕等[8]研究结果基本相似，但左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林耐药基因突变率女性高于男性(P<0.05)，这可能与本市女性喜食辛辣食物等生活习惯方式致使身体不适又不愿就诊，而经常自行购买服用抗生素类药物有一定关系。

通过药敏试验结果，给予个性化诊疗方案，最终本市HP根除率达72.69%，高于目前国内根据经验性诊疗60%左右的根除率[4]，但低于部分地区个性化诊疗80%以上的根除率，造成本市根除率相对偏低的原因可能与本市人群抗生素耐药率偏高、居民对HP认知度低、对治疗HP重视不足及患者对遵医嘱治疗的依从性偏低有很大关系，但总体上，个性化诊疗方案提高了HP的根除率。而首次根除采用个性化诊疗根除率要高于复治时采用个性化诊疗的根除率，提示应重视HP首诊成功根除的重要意义，建议个性化诊疗在临床推广使用，将首诊成功根除的个性化诊疗医师和策略贯穿到HP治疗的整个环节中[17]。

综上所述，武威市HP耐药率普遍较高，可通过HP药敏试验和耐药基因检测制订本市根除HP个性化治疗方案，以期达到最佳治疗效果，避免抗生素的不合理使用及滥用现象，提高HP根除治疗效果，降低其耐药率。同时，对于要进行药敏试验及耐药基因检测的患者，选择耐药率相对较低的几种抗生素进行检测，可为患者减轻治疗费用。而对于居民群众，应加大普及合理使用相关抗生素的知识、根除治疗HP、药敏试验或基因检测对根除HP重要性的宣传力度，提高居民合理治疗的依从性。