青年型乳腺癌的影像学表现、病理特征及免疫表达分析

靳永峰，宋丹丹，宋传涛

（山东省枣庄市立医院 ①放射科，②消化内二科，山东 枣庄 277100）

乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，且年轻化趋势明显［1-3］。35 岁及以下青年型乳腺癌恶性程度高、侵袭性强、易转移、治愈率低，严重威胁青年女性生命健康［4］。因此，青年型乳腺癌的早诊断、早治疗已成为不可忽视的重要课题。目前，国内外文献大多将青年型乳腺癌界定为35 岁以下的乳腺癌患者［5-6］。本研究选择我院2018 年1 月至2021 年6 月间收治的经病理证实、资料完整的女性乳腺癌患者215 例，其中≤35 岁52 例，＞35 岁163 例，旨在探讨青年型乳腺癌的影像学表现、病理免疫表达、分子分型等特征，以提高青年型乳腺癌的影像检查阳性率和诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 215 例乳腺癌中，≤35 岁52 例（青年组），年龄21～35 岁，平均（27.02±6.69）岁；＞35 岁163 例（对照组），年龄＞35～82 岁，平均（55.00±9.19）岁。纳入标准：①首次确诊，未经治疗；②确诊前1 个月内行乳腺超声和/或数字乳腺摄影；③手术与活检病理、分子分型及免疫组化资料齐全。

1.2 仪器与方法

1.2.1 数字乳腺摄影 青年组中46 例行数字乳腺摄影，对照组中114 例行数字乳腺摄影。采用GE 三合一数字乳腺摄影机，于经期结束后3～7 d 进行检查，绝经后女性根据临床需要随时检查。常规行双乳头尾位（CC 位）、内外斜位（MLO 位）二维数字乳腺摄影及数字乳腺断层合成摄影，辅以点压位、标记切线位等特殊摄影方式，尽量将病灶全貌完整清晰显示。重点观察肿块伴/不伴钙化、分叶征、毛刺征、可疑恶性钙化、结构扭曲等征象。

1.2.2 超声检查 2 组均行超声检查。采用ARIETTA 70 彩色超声诊断仪，探头频率5～10 MHz，观察病灶内部及血流情况，标记病灶回声、形状、边缘、钙化等影像特征。

1.2.3 病理检查 手术或穿刺标本行石蜡包埋切片，采用HE 染色法对切片观察分析，记录病理类型。采用免疫组化染色，检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（HER-2）和Ki-67 的表达方式。

1.3 病理免疫表达判断标准 依据2011 年圣加伦乳腺癌专家共识［7］，ER、PR＞1%为阳性；HER-2＞30%为阳性；Ki-67≥14%为阳性。将乳腺癌分为4 种分子亚型：①Luminal A 型，ER（+）和/或PR（+），HER-2（-），Ki-67（-）。②Luminal B 型，ER（+）和/或PR（+），HER-2（-），Ki-67（+）；或ER（+）和/或PR（+），HER-2（+），Ki-67 任意表达。③HER-2 过表达型，ER（-），PR（-），HER-2（+）。④三阴型乳腺癌，ER（-），PR（-），HER-2（-）。

1.4 病理组织学分级 依据2003 年WHO Nottingham 浸润性乳腺癌分级系统［8］，对浸润性乳腺癌进行以下3 项指标的评估：①腺管形成的比例；②细胞核的多形性；③核分裂象计数。每项指标独立评估，并分别记1～3 分；再将这3 项指标的得分累加，3～5 分为Ⅰ级，6～7 分为Ⅱ级，8～9 分为Ⅲ级。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件分析数据。2 组乳腺癌影像学特征、免疫表达、病理类型、组织学分级和分子分型等的比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组数字乳腺摄影表现比较（表1，图1～5）青年组与对照组数字乳腺摄影表现为肿块伴/不伴钙化、肿块分叶征、结构扭曲的概率，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；表现为毛刺征、可疑恶性钙化的概率，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。青年组2 例、对照组5 例无阳性发现。病理符合率青年组为91.30%（42/46），对照组为94.74%（108/114），差异无统计学意义（χ2=0.034，P=0.854）。

表1 青年组与对照组乳腺癌患者数字乳腺摄影表现比较 例（%）

2.2 2 组超声表现比较（表2，图6）青年组与对照组超声表现为不规则中、低回声肿块、实性肿块伴/不伴钙化及可疑恶性钙化的概率，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；表现为不均质或模糊低回声的概率，差异无统计学意义（χ2=0.396，P=0.529）。青年组2 例、对照组7 例无阳性发现。病理符合率青年组为75.00%（39/52），对照组为78.53%（128/163），差异无统计学意义（χ2=0.283，P=0.595）。

表2 青年组与对照组乳腺癌患者超声表现比较 例（%）

2.3 2 组病理类型、组织学分级、分子分型及免疫组化表达比较（表3，4）2 组病理类型分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 青年组、对照组乳腺癌病理类型、组织学分级、分子分型比较 例（%）

表4 青年组、对照组乳腺癌免疫组化表达比较例（%）

2 组乳腺癌组织学Ⅰ级及Ⅱ级比较，差异均无统计学意义（χ2=0.430，2.854；均P＞0.05）；Ⅲ级2 组比较，差异有统计学意义（χ2=4.533，P=0.033）。

病理分子分型Luminal A 型HER-2 过表达型乳腺癌及三阴型2 组比较，差异均有统计学意义（χ2=9.865，4.347，12.319；均P＜0.05）。Luminal B 型2 组比较，差异无统计学意义（χ2=1.468，P=0.226）。

青年组ER、PR 阳性比例均低于对照组，HER-2阳性比例高于对照组，差异均有统计学意义（χ2=16.762，4.399，5.171；均P＜0.05）。Ki-67＞30%的比例2 组差异无统计学意义（χ2=0.405，P=0.528）。

2.4 2 组腋窝淋巴结转移情况比较 青年组乳腺癌腋窝淋巴结转移占42.30%（22/52），对照组占27.61%（45/163），差异有统计学意义（χ2=3.971，P=0.046）。

3 讨论

3.1 青年型乳腺癌的临床特征 国外文献报道，青年型乳腺癌占全部乳腺癌的15%～25%［9］。Han 等［10］研究提示，青年型乳腺癌发病年龄每下降1 岁，死亡风险增加5%。我院2018 年1 月至2021 年6 月共收治乳腺癌患者867 例，青年型乳腺癌占6.00%（52/867），低于文献报道。虽然青年型乳腺癌发病率相对较低，但因具有独特的病理特征、侵袭性强、转移复发率高、预后不良、生存率低等临床特征，影像工作者应足够重视。

3.2 青年型乳腺癌的数字乳腺摄影与超声检查价值《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）》［11］指出，单纯凭典型恶性钙化即可作出乳腺癌的诊断。孙晓寅等［12］研究显示，75%以上的乳腺癌数字乳腺摄影可表现为钙化，浸润性导管癌钙化率为87.3%。本研究中数字乳腺摄影发现青年组可疑恶性钙化占73.91%（34/46），对照组占55.26%（63/114）；超声检查发现青年组可疑恶性钙化占19.23%（10/52），对照组占42.33%（69/163），超声检查对恶性钙化的显示率低于数字乳腺摄影。尽管超声检查在观察青年型乳腺癌肿块的血流、弹性上有优势，但数字乳腺摄影也能较好地显示肿块，且能兼顾钙化显示。本研究中青年组数字乳腺摄影与病理符合率为91.30%（42/46），对照组为94.74%（108/114）；超声检查青年组与病理符合率为75.00%（39/52），对照组与病理符合率为78.53%（128/163）。本研究显示，2 组数字乳腺摄影在可疑恶性钙化的检出率、与病理诊断符合率上均明显高于乳腺超声检查。因此，数字乳腺摄影检查在青年型乳腺癌的诊断中，可弥补二维数字乳腺摄影的不足，可作为青年型乳腺癌首选的检查方法。

综上所述，青年型乳腺癌较中老年乳腺癌病理分级不良，且三阴型乳腺癌占比更高，ER、PR 阳性率更低，HER-2 过表达占比更高，以及腋窝淋巴结转移率高。与中老年乳腺癌相比，青年型乳腺癌具有肿瘤细胞增殖率高、肿瘤生长速度快、侵袭性强、易转移、疗效不佳、复发率和病死率高等特点。综合分析影像学表现，尤其是断层融合数字摄影表现，可为临床早期诊断低龄青年型乳腺癌、三阴乳腺癌提供影像学支持。

图1～6 乳腺癌数字乳腺断层合成摄影、超声及病理图像 图1 患者，女，32 岁，左乳非特殊类型浸润性癌（Ⅱ级）。图1a，1b 均为数字乳腺断层合成摄影，示左乳肿块伴大量细小多形性钙化 图2 患者，女，31 岁，左乳非特殊型浸润癌（Ⅱ级）。图2a，2b 均为数字乳腺断层合成摄影，示左乳不规则肿块，见毛刺，分叶征 图3 患者，女，32 岁，左乳浸润性导管癌（Ⅱ级）。图3a，3b 均为数字乳腺断层合成摄影，示左乳不规则肿块，见毛刺，伴微小钙化 图4 患者，女，30 岁，左乳浸润性导管癌（Ⅱ级）。图4a，4b 均为数字乳腺断层合成摄影，示右乳结构扭曲 图5 患者，女，34 岁，右乳浸润性导管癌（Ⅱ级）。图5a，5b 均为数字乳腺断层合成摄影，示右乳可疑恶性钙化 图6 患者，女，32 岁，浸润性导管癌（Ⅲ级）；超声表现为中低回声肿块，边缘不规整