DCE-MRI 联合MIP 及乳腺钼靶X 线摄影对乳腺非肿块样强化病变的诊断价值

刘本波，张 燕，王 剑

（青岛大学附属威海市立第二医院医学影像科，山东 威海 264200）

乳腺非肿块样强化是指乳腺内异常强化病灶不具备肿块样病变特征，无明确边界，无明显占位效应，且病灶内部混有正常腺体及脂肪组织［1］。该类型乳腺疾病影像学特征少，超声检出阳性率较低。动态对比增强MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）软组织分辨力高，能清晰显示病变部位，并通过血供特征显示病灶，具有较高的敏感性。本研究比较分析DCE-MRI、MIP 图像中的邻近血管征、乳腺钼靶X 线摄影及三者联合对乳腺非肿块样强化病变的鉴别诊断效能，以期为临床采取精准化治疗提供可靠的影像诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年2 月至2021 年12 月于我院行DCE-MRI 及乳腺钼靶X 线摄影且经穿刺或手术病理证实的乳腺非肿块样强化病变患者共54 例，均为女性；年龄29～80 岁，平均（52.1±10.3）岁。纳入标准：①乳腺DCE-MRI 检查拟诊为乳腺非肿块样强化病变；②术前均常规行乳腺钼靶X 线摄影、MRI 平扫及增强扫描，且图像质量佳；③均经手术或穿刺病理证实。排除标准：①曾因乳腺疾病行手术或微创手术者；②哺乳期女性、服用雌孕激素类药物或接受放化疗者。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 乳腺钼靶X 线摄影采用GE Modelapollon 乳腺钼靶机。患者取立位，拍摄双乳轴位（CC 位）及内外侧斜位（MLO 位），必要时做局部的加压点片。

MRI 检查采用Philips Ingenia 1.5 T MRI 扫描仪，乳腺专用8 通道线圈。患者取俯卧位，双乳自然下垂，紧贴线圈，使双乳皮肤无皱褶。采集轴位脂肪抑制T2WI、MDIXON_FFE、DWI、冠状位及矢状位脂肪抑制T2WI、轴位DCE-MRI 图像及矢状位延迟增强扫描图像。DCE-MRI 采集8 期，即DCE-MRI 前蒙片和7 期DCE-MRI，扫描参数为TE 2 ms，TR 5 ms，矩阵328×328，翻转角10°，视野358 mm×358 mm，层厚2 mm，每期扫描时间46～50 s。静脉团注对比剂Gd-DTPA，流率2.0 mL/s，追加10～20 mL 生理盐水冲管。在DCE-MRI 第4 期选取病灶强化最明显的区域（避开病灶中坏死、囊变及出血区）作为ROI，绘制TIC。

1.3 图像分析 由2 名放射科乳腺诊断医师共同分析图像，判断病灶良恶性，意见不一致时协商并请高年资医师共同诊断。分析内容：①观察并记录乳腺钼靶X 线摄影图像上钙化灶的分布、形态、密度、腺体结构，诊断可疑钙化。恶性钙化判断标准［2］：簇状、泥沙样及线形分支样微小性钙化；成群密集性微小钙化且密集分布于同一区域。②在DCE-MRI 图像上确定病灶范围、形态、边缘、有无簇环样强化，并记录病灶强化方式。根据TIC 的形态特征，将病灶强化方式分为3 种类型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型（平台型）、Ⅲ型（流出型）。其中Ⅱ、Ⅲ型为恶性。③选择DCE-MRI 第4 时相图像与蒙片进行减影，行MIP。邻近血管征定义为早期减影图上血管进入或接触强化病变的边缘，且在MIP 图像上能清楚显示血管形态。依据患侧病灶周围血管数目判断病变良恶性：血管数目≥3 支为恶性，血管数目＜3 支为良性［3］。

2 结果

54 例均为单发，经手术或活检病理证实恶性33 例，良性21 例。恶性33 例中，单纯导管内原位癌7 例（图1），导管原位癌伴微浸润9 例（图2），浸润性导管癌12 例，浸润性小叶癌5 例；良性21 例中，导管上皮不典型增生3 例，乳腺炎症6 例，腺病8 例，导管内乳头状瘤4 例。

54 例中，MIP 图像出现邻近血管征29 例；29 例中MIP 诊断恶性17 例，病理为炎症2 例；MIP 诊断良性12 例，病理为导管内原位癌2 例、导管原位癌伴微浸润1 例。

54 例中，乳腺钼靶X 线摄影出现可疑恶性钙化11 例（表1），其中簇状钙化1 例，病理结果为多发导管内乳头状瘤；泥沙样钙化2 例，线形分枝样钙化5例及密集性微小钙化3 例，病理结果均为恶性，其中导管内原位癌3 例，导管原位癌伴微浸润2 例，浸润性导管癌5 例。

表1 钼靶X 线摄影检出11 例可疑恶性钙化的分布

54 例中，DCE-MRI 诊断恶性30 例。线样强化4 例，病理均为恶性；尖段指向乳头的叶段样强化26 例，病理为恶性21 例，炎性病灶2 例，硬化性腺病3 例，其中合并出现簇环样强化18 例，病理均为恶性。TIC 类型Ⅰ型21 例，病理为恶性4 例；Ⅱ型27 例，病理恶性23 例；Ⅲ型6 例，病理均为恶性。

乳腺DCE-MRI 联合MIP 及乳腺钼靶X 线摄影的诊断敏感度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率及约登指数均最高；乳腺钼靶X 线摄影对伴典型钙化的病灶诊断特异度最高（表2，3）。

表2 DCE-MRI、MIP、钼靶X 线摄影及联合诊断对乳腺非肿块样良恶性病变的诊断结果及病理结果 例

表3 DCE-MRI、MIP、钼靶X 线摄影及联合诊断对乳腺非肿块样病变的诊断效能

3 讨论

乳腺非肿块样强化病变是乳腺影像和报告数据系统（BI-RADS）中定义的一种特殊表现形式，恶性病变主要见于导管内癌、浸润性导管癌和浸润性小叶癌［4］，良性病变在乳腺腺病、乳腺增生、导管内乳头状瘤和炎性病变中较常见［5］。术前准确诊断乳腺非肿块样强化病变的良恶性对治疗方案的选择及精准治疗有着极其重要的作用。

3.1 乳腺DCE-MRI 强化特点 DCE-MRI 具有较高的软组织分辨力和时间分辨力，不仅能清晰显示病灶区域的形态结构，还可直接观察病灶的血流动力学变化［6-7］，无创鉴别病变性质，是目前乳腺非肿块样强化病变的重要诊断方法。DCE-MRI 经静脉注射对比剂后，由于乳腺组织血管较少，血流灌注较低［8］，常表现为轻度强化；恶性病变细胞生长旺盛，新生血管快速增加，血管结构改变、动静脉瘘形成等导致血管管径增加［9-11］，血管内皮及基底膜不完整，血管通透性增加，血流灌注较高［12］，以致对比剂的分布量、病变强化程度及对比剂清除时间均与正常腺体呈现较大差异［13］，常表现为尖端指向乳头的叶段样分布的锥形或三角形强化。本组病理诊断恶性33 例，DCE-MRI诊断恶性30 例，均表现为尖段指向乳头的叶段样强化或线样强化；诊断准确25 例，敏感度75.8%，阳性预测值83.3%；误诊为恶性的5 例中炎性病灶2 例，硬化性腺病3 例。本组中线样强化4 例，病理结果为导管内原位癌，导管内原位癌早期起源于导管束的分支，常呈线形强化，随着病变进展，癌细胞沿导管及其分支发展并在同一导管系统分布，当病变持续扩大、相互融合及周围浸润，就形成叶段性非肿块样强化及常见的簇环样强化的影像特点［14］。DCE-MRI误诊为良性的8 例中，病灶强化程度较轻，缺乏典型的段样分布及簇环样强化。本研究出现簇环样强化18 例，且均为恶性，因样本量较小，关于簇环样强化对乳腺非肿块样强化病变良恶性的鉴别诊断价值，还需扩大样本量进一步探讨。

3.2 乳腺MIP 图像中邻近血管征的特点 本研究选择DCE-MRI 第4 时相图像与蒙片进行减影，行MIP，可观察病变的范围及强化程度，并依据血管数目（≥3 支或＜3 支）判断病变良恶性。MIP 诊断恶性17 例中，15 例病理证实为恶性，2 例为炎性病变。MIP 独立鉴别诊断并无特异性，可在联合诊断中发挥一定作用，提高诊断准确率，MIP 联合DCE-MRI准确诊断恶性病变28 例，敏感度提高至84.8%，总符合率提升至85.2%，约登指数提升至0.71。本研究恶性病变中邻近血管征的出现比率高于良性病变，因肿瘤血管生长因子刺激、肿瘤血流阻力减低等原因导致患侧整体血管不对称性增加及局部瘤周血管形成，血管增粗迂曲。

3.3 乳腺钼靶X 线摄影特点 乳腺钼靶X 线摄影是乳腺疾病筛查的重要方法，尤其对乳腺钙化敏感度较高［15-16］。本组可疑恶性钙化11 例，病理证实10 例为恶性，1 例为多发导管内乳头状瘤，诊断特异度高达95.2%，但诊断敏感度仅30.3%；对不出现钙化的非肿块样强化病变，乳腺钼靶X 线摄影的诊断则相对困难。部分乳腺病变出现钙化征象的病理基础可能与坏死细胞的矿化有关，恶性病变因其生长速度快，易引起病变内部细胞坏死或区域性钙化［17］，细胞中的钙盐沉淀堆积在细胞间隙中形成。乳腺微钙化是诊断早期乳腺癌的重要特征，也可能是导管内癌、原位癌等早期乳腺恶性肿瘤的唯一指征［18-19］，由此可见乳腺X 线摄影对非肿块样强化病变的诊断几乎完全依赖钙化，诊断总符合率仅55.6%，约登指数仅0.26。

以上3 种检查方法联合使用，可显著提高对乳腺非肿块样强化病变良恶性的鉴别诊断效能，诊断敏感度97.0%，特异度90.5%，阳性预测值94.1%，阴性预测值95%，总符合率94.4%，约登指数0.87。

综上所述，DCE-MRI 联合MIP 及乳腺钼靶X 线摄影对乳腺非肿块样强化病变的诊诊断敏感度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率及约登指数均最高；DCE-MRI 联合MIP 及乳腺钼靶X 线摄影可显著提高对非肿块样强化病变良恶性的鉴别诊断效能。本研究的不足是缺少定性定量指标，后续将扩大样本量，引进影像组学进行特征分析，进一步提高诊断准确率，为临床提供更为可靠的诊断依据。

图1，2 乳腺钼靶X 线摄影、动态对比增强MRI（DCE-MRI）、MIP 图像及病理图像 图1 患者，女，58 岁，右侧乳腺高级别导管内癌，图1a 为乳腺钼靶X 线摄影侧斜位，未见明显可疑钙化；图1b，1c 为DCE-MRI 轴位及矢状位图像，示尖段指向乳头的叶段样分布的三角形非肿块样强化病灶（白箭）；图1d 为MIP 图像，示病灶形态（细白箭），病灶周围血管增多（粗白箭），增多血管数＞3 条；图1e 为病理图像，为高级别导管内癌（HE染色，高倍放大）图2 患者，女，31 岁，右侧乳腺高级别导管内癌伴微浸润，图2a，2b 为乳腺钼靶X 线摄影侧斜位及局部放大图像，示右乳上象限段样分布的密集性微小钙化（白箭），右侧腋窝多发肿大淋巴结，诊断恶性钙化；图2c～2e 分别为MRI 脂肪抑制T2WI 矢状位、DCE-MRI 矢状位及轴位图像，示右乳T2WI 呈高信号，增强扫描轻度不均匀强化（白箭）；图2f 为MIP 图像，未见明显异常增多增粗血管；图2g 为病理图像，为高级别导管内癌伴多灶微浸润（HE 染色，高倍放大）