宫颈癌前病变患者在新柏氏液基细胞学检测诊断中出现假阴性的相关因素分析

孙培勇

湖南省肿瘤医院病理诊断中心细胞室，湖南长沙 410013

宫颈癌前病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是指具有癌变倾向，但在临床诊断中不能确诊为宫颈异常增殖性病变病变，长期存在并未及时治疗的情况下，CIN 可转变为宫颈癌。宫颈癌是妇科常见疾病之一，属于一种恶性肿瘤，该病发病率、致死率较高，且呈逐年增长的趋势，威胁患者的生命安全。故早期诊断、筛查、治疗并预防CIN 进一步发展成为恶性肿瘤具有重要意义。新柏氏液基细胞学检测（thinprep cytolog test，TCT）是目前临床上常用诊断宫颈癌的方法之一，由于TCT 检测方法较单一，检测过程中易受到其他因素影响， 导致检查结果易出现偏差，进而使检查的漏诊、假阴性等发生率随之增加，延误患者确诊时间，影响患者治疗效果。基于此，本研究旨在分析CIN 患者在TCT 诊断中不同结果， 探讨出现假阴性的相关因素，为减少假阴性情况、提高检测准确度提供相关理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月至2021年5月96 例行TCT 检测的CIN 患者的细胞学检测结果，纳入标准：①临床资料完善，均经组织活检诊断确诊；②均为首次接受TCT 检测的患者； ③检测前3 d 未行阴道冲洗、性生活或处于月经期的患者；④均自愿并签署知情同意书。排除标准：①伴有先天性阴道畸形的患者；②存在宫颈手术史、子宫切除史或盆骨放射治疗史的患者；③伴有感染或严重内科疾病的患者；④伴有恶性肿瘤的患者； ⑤入组前1 个月内服用过激素类药物者； ⑥认知或精神障碍， 无法正常沟通交流的患者；⑦哺乳或妊娠期的患者。根据检测结果进行分组，观察组为4 例细胞学假阴性患者， 对照组为46 例细胞学异常或正常患者。本研究经医院伦理委员会批准（2019-S122）。

1.2 方法

患者取膀胱结石位，避开阴道后，使宫颈完全暴露出来， 先使用无菌干棉球将宫颈表明分泌物擦干净，后使用TCT 专用采样刷插入宫颈内，顺时针方向旋转采样刷5～8 周，并收集宫颈口及宫颈管周围脱落细胞组织，收集完毕后将采样刷的刷头取下浸泡于细胞保存液的标本瓶中并密封，后行顺时针、逆时针、上下震荡的顺序摇晃瓶身，使采集细胞充分溶于细胞保存液中，该过程大约5 min。充分混合后，统一送往检测单位细胞学实验室进行制片，通过过滤器分离细胞液中杂质， 将过滤后的细胞液涂于厚度为20 mm 的载玻片上，并使用95%浓度酒精固定，巴氏染色后封片。TCT 标本制作完毕后经病理科医师进行诊断和出相应具体的细胞学报告。

1.3 检测诊断标准

根据宫颈细胞学诊断分类系统（the betheesday system，TBS）将TCT 诊断结果进行分类：正常、阴性即未见上皮内病变或恶性病变（no intraepithelial or malignant lesions，NILM）、低度鳞状上皮病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鳞状上皮病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状癌细胞（squamous cell，SCC）、意义不明的非典型鳞状细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）、不能排除上皮高度病变可能的非典型鳞状细胞（high grade atypical squamous cells，ASCH），其中ASCUS 以上被视为阳性。

1.4 观察指标及评价标准

统计患者TCT 检测中假阴性发生率并分析相关原因，对患者年龄、病变位点、病变程度等临床资料进行统计， 并对统计学有意义的相关因素行logistic 多因素回归分析。其中细胞学假阴性率=假阴性例数/活检例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，两组间比较采用χ检验；采用logistic多因素回归分析患者在TCT 诊断中出现假阴性的相关因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者TCT 诊断假阴性结果

96 例CIN 患者中，TCT 诊断假阴性12 例（图1），细胞学异常84 例，假阴性率为12.50%。

图1 假阴性患者HE 及TCT 情况

2.2 单因素分析

观察组患者年龄≤30 岁、宫颈单点病变、病灶与宫颈管距离≥1 cm、细胞量＜40%、宫颈重度炎症、有细胞学医生漏诊、有腺细胞或化生细胞及有出血涂片比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的病变程度、宫颈重度糜烂、宫颈形态凹凸、宫颈异物比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者TCT 诊断出现假阴性相关因素比较（例）

2.3 TCT 诊断出现假阴性的多因素logistic 回归分析

以TCT 诊断出现假阴民为因变量， 以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量， 采用多因素logistic 回归分析，结果显示，患者年龄≤30 岁、病灶与宫颈管距离≥1 cm、细胞量＜40%、有细胞学医生漏诊、 无腺细胞或化生细胞、 出血涂片为影响患者TCT 诊断结果出现假阴性的独立危险因素（P＜0.05）（表2～3）。

表2 变量赋值

3 讨论

CIN 以白带增多、性接触后阴道少量出血等为主要临床表现， 但一般CIN 患者临床表现并不明显，部分患者错过最佳治疗时间， 长期未对症治疗情况下，CIN 逐渐恶化成为宫颈癌，加重患者病情。患者再次到医院确诊时，病情一般处于宫颈癌中、晚期，而宫颈癌病死率较高， 部分患者发病生存期在5年内，严重影响患者身体健康。早期发现并治疗CIN 或宫颈癌患者，能在一定程度上控制疾病发展。TCT 技术较为先进，近几年逐步应用在临床细胞学诊断中，由于患者个体差异不同，TCT 诊断结果仍存在5%～10%的假阴性情况， 但部分假阴性患者中可能存在严重病变，误诊情况发生导致患者治疗时间延长，不利于患者恢复。因此如何减少TCT 检查出现假阴性情况是目前临床上需解决的重点问题。

本研究结果比较TCT 诊断后未出现和出现假阴性患者的相关资料，对单因素分析有统计学意义的指标行logistic 回归分析， 结果显示TCT 诊断出现假阴性的独立危险因素为：①患者年龄≤30 岁：CIN 或宫颈癌患者病变部位一般发生在转化区（子宫柱状上皮被新生鳞状上皮取代区域），但≤30 岁的女性患者宫颈上皮转化区一般位于宫颈口外环，而TCT 则是采取宫颈口及周围组织细胞，导致这类患者取样所得细胞多数来源于宫颈口部位，偏离原本病变部位；②病灶与宫颈管距离≥1 cm：部分CIN 患者病变部位位于宫颈癌阴道上皮，该位置距离宫颈管较远，而TCT 取样的宫颈刷直径只有1 cm， 若取样刷取样时未充分散开，部分病灶部位细胞则无法取到，从而导致假阴性；③细胞量＜40%：一张完美的图片需要保存8000～12 000 个形态完整、清晰的鳞状上皮细胞，若细胞数量较少，即使涂片中细胞完整，但提供诊断的细胞数不足，部分患者可能存在严重病变，从而影响诊断结果；④有细胞学医生漏诊：部分医师临床经验不足，未能完全掌握涂片中细胞成分， 缺乏对异常细胞判断，同时医师在阅片时可能存在视力疲劳或注意力分散等情况，导致无法做出准确判断，增加假阴性发生率；⑤无腺细胞或化生细胞：无腺细胞等细胞说明取材时未取到病灶所在的转化区， 缺少病灶部位细胞情况，导致假阴性结果发生；⑥有出血涂片：取材时力道太重，易使细胞破损或出血，增加血细胞数量，覆盖原本鳞状上皮细胞，使细胞结构模糊、难以确认并增加误诊概率。

表3 TCT 诊断出现假阴性的多因素logistic 分析

因此， 针对以上增加TCT 诊断出现假阴性的相关因素，应采取以下措施并进行有效预防：①取材前应避免患者月经期间， 并告知患者在取材前24 h 内不对阴道部位进行冲洗、涂药等操作，同时避免性行为发生， 防止因外在机械压力使病变部位细胞脱落；②取材时，除了宫颈口及周围组织细胞，还应采集子宫颈阴道和宫颈管部位；③取材时在直接观察下采集病变和凝柱交界区部位细胞，宫颈刷在清扫时需对取材部位产生一定压力， 确保取到足够多的细胞成分，并向同一个方向行顺时针旋转5 周，旋转时不可来回转动；④加强制片和阅片时对异常、病理等细胞诊断相关知识，每天阅片数量合理，防止工作过劳，若阅片师无法准确判断结果时，可寻找其他几位阅片师一同讨论并诊断，降低误诊率；⑤取材后立即将宫颈刷放入细胞保存液瓶中，使刷毛充分散开，后快速装转动宫颈刷并将细胞标本漂洗下来；⑥同时避免短期内对同一个患者重复取样，制片效果不佳的患者需在取样后2～4 个月内重新取样或根据患者临床检查结果行下一步检查；⑦取材时除水外不可使用其他润滑剂润滑， 若取材部位血液或黏液过多时可用棉签轻轻沾去，出血严重者应立即停止采样。

综上所述，宫颈单点病变、病灶与宫颈管距离≥1 cm 等均为TCT 诊断出现假阴性的独立危险因素，需严格规范制片标准，加强医师相关专业知识，规范取样技术， 需针对相关因素及早采取相关预防措施，可减少TCT 诊断出现假阴性情况，提高诊断正确率。