子宫整形术对瘢痕子宫剖宫产术后子宫下段憩室形成的治疗效果

赖婷婷 黄婷婷 曹瑞文

广东省佛山市三水区妇幼保健院产科，广东佛山 528100

子宫下段憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宫产术后远期并发症之一，有报道称其发生率为19%～88%，其危害有剖宫产术后产妇异常阴道流血、痛经、盆腔痛等。再次妊娠者有子宫破裂、瘢痕妊娠、胎盘病态附着等风险。子宫破裂对母体及胎儿造成的伤害非常大，甚至会伴随较高的胎儿病死率。目前CSD 形成原因尚未完全阐明， 可能是由于分娩年龄、子宫位置、分娩时机和缝合方式、感染等多种因素综合作用的结果。药物治疗无法根除憩室，远期疗效不佳，停药后复发概率大，因此产科医师希望通过提高自身技术水平、控制围手术期感染、严格把握瘢痕子宫阴道试产指征等方法减少瘢痕子宫剖宫产术后憩室形成。本研究创新提出子宫整形术，从而改善切口愈合、避免形成子宫憩室。本研究对子宫整形术减少瘢痕子宫剖宫产术后子宫下段憩室形成的效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至6月广东省佛山市三水区妇幼保健院产科收治的60 例瘢痕子宫孕妇为研究对象，根据患者意愿分为对照组（30 例）和观察组（30例），对照组年龄20～34 岁，平均（27.46±4.17）岁，孕前体重指数18～23 kg/m，平均（20.03±2.02）kg/m；观察组年龄22～35 岁，平均（28.01±4.09）岁，孕前体重指数18～23 kg/m，平均（20.31±2.17）kg/m。两组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①孕38～40 周的产妇；②B 超提示Ⅲ级瘢痕或瘢痕厚度＜2 mm；③年龄20～35 岁；④1 次或多次子宫下段剖宫产史；排除标准：①盆腔粘连、胎膜早破者；②妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠合并中重度贫血者；③巨大胎儿、双胎妊娠、前置胎盘者；④妊娠合并子宫肌瘤者；⑤凝血功能障碍者。患者及其家属均知情同意，研究经广东省佛山市三水区妇幼保健院医学伦理委员会审核批准（编号【2019】4 号）。

1.2 方法

观察组行二次剖宫产术联合子宫整形术：全麻下逐层开腹，首先打开并充分暴露患者膀胱子宫的反折腹膜位置， 将患者膀胱向下推出到宫颈内部口位置，将两边推到子宫旁1 cm 位置， 将子宫下段菲薄组织完全暴露出来。切口设计符合子宫下段瘢痕上方1 cm、2 cm 处作为切口正中最低点、两端最高点的原则，于子宫下段作一横向弧形切口。暴露上缘最薄处肌层，娩出胎儿并清理宫腔， 从子宫切口的一端的顶部开始，沿着下边缘的弧形解剖结构将子宫前壁下段的菲薄组织进行切除，修剪之后可以看到切口下缘位置最薄部位的肌肉层4～5 mm 处，分两个层次将子宫肌层的上下缘进行缝合，并关闭腹腔。

对照组患者进行二次剖宫产手术：患者在全麻状态下逐层进行开腹操作，不将膀胱进行下推，直接于患者子宫下段位置切开一个横向的弧形口，保证患者的切口正中最低点位置、两端最高点位置分别为子宫下段瘢痕上方1 cm 和2 cm 位置，等待分娩出胎儿和胎盘，并在充分清理宫腔后直接分两层连续缝合子宫下段横切口，关腹。

1.3 观察指标及评价标准

①术后1年对两组产妇进行临床及阴道彩超随访， 比较两组的子宫下段憩室发生率及其严重程度。子宫下段憩室分级方法：根据阴道彩超测得的残存子宫肌层厚度、残存肌层百分比、子宫瘢痕个数、剖宫产次数及月经情况5 项内容分别对其进行评分，最终根据5 项得分总和将其分为子宫下段憩室3 级：2～3 分为轻度，评级为Ⅰ级；4～6 分为中度，评级为Ⅱ级；7～9 分为重度，评级为Ⅲ级。子宫下段憩室发生率=发生子宫下段憩室的例数/总例数×100%。②生活质量评价：通过自拟的简明健康测量表评价患者的生活质量，量表经2 位以上本学科专家验证，信效度达标，Cronbach's α 系数=0.87， 分半信度系数=0.80。量表包括精力、社会功能、角色功能、躯体功能及心理健康5 个方面，每个方面均为100 分，得分越高，生活质量越高。回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者子宫下段憩室发生率的比较

观察组患者均未发生子宫下段憩室，对照组有5例患者发生子宫下段憩室，Ⅰ级1 例，Ⅱ级4 例。观察组患者的子宫下段憩室发生率为0，低于对照组的16.67%（5/30），差异有统计学意义（χ=6.421，P＜0.05）。

2.2 两组患者生活质量的比较

两组患者术前的生活质量各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后的精力、社会功能、角色功能、躯体功能、心理健康、总体健康评分均高于术前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者生活质量的比较（分，±s）

3 讨论

随着生育观念的改变及生育政策的逐步放开，剖宫产手术逐渐成为解决难产及高危妊娠的一种重要手段，伴随的各种并发症也逐渐增多。子宫下段憩室临床表现为剖宫产术后异常流血、痛经、盆腔痛、性交不适、慢性盆腔炎性疾病、继发性不孕等，再次妊娠者有子宫破裂、瘢痕妊娠、胎盘病态附着等风险，子宫下段憩室作为剖宫产远期并发症之一，一定程度上降低患病妇女的生活质量，同时也给育龄期妇女生殖健康带来极大危害，日益引起妇产科学者的关注，剖宫产次数及年龄增加、剖宫产时间≥85 min、围生期发热或感染、子宫后屈、切口位置过低、抗生素使用不足、缝合方式及妊娠期并发症等多种因素均可导致CSD形成，因此避免子宫憩室的发生成为产科医生势在必行的研究方向。

子宫下段憩室形成的发病机制包括以下几种：①常规剖宫产手术所采取的子宫下段横向切口不易严密对合，这将会致使患者子宫内膜、肌层呈疝状形态向外部突出从而形成憩室，同时因为该位置血供不足，会进一步导致切口部位出现缺血症状，且易导致坏死及切口的裂开，进而形成憩室；②胎膜早破、妊娠期糖尿病等各种原因导致的剖宫产次数的增加，子宫峡部肌层厚度也越来越薄，瘢痕缺陷也会增大；③子宫切口部位子宫内膜异位反复剥脱、出血，切口处压力增加；④剖宫产次数的增加，子宫峡部肌层厚度也越来越薄，瘢痕缺陷也会增大；⑤后倾后屈位子宫切口处张力较大， 上下缘的牵拉易致切口愈合不良；⑥剖宫产术者的经验欠缺、娩出胎儿时子宫有裂伤、连续单层而非双层缝合子宫切口、缝合过紧致使切口处组织缺血坏死均可能导致子宫下段憩室形成；⑦阴道试产时间过长（产程＞5 h、宫口开到5 cm以上）。

目前子宫瘢痕憩室治疗主要为药物及手术治疗两种，口服短效避孕药可抑制子宫内膜生长，缩短月经周期。药物治疗无法根除憩室，远期疗效不佳，停药后复发概率大。手术治疗瘢痕憩室有多种术式，例如宫腔镜、腹腔镜、阴式、开腹瘢痕憩室切除术。剖宫产术后子宫瘢痕憩室修补术能从根本上解决憩室问题并对宫腔进行修补；开腹手术创口较大，术后并发症发生率较高； 宫腔镜下子宫瘢痕憩室修补术仅能破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的， 无法修补憩室，且仅适用于子宫壁下段肌层厚度≥3 mm 的患者[9-10]。

本研究发现， 观察组的子宫下段憩室发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前的生活质量各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后的精力、社会功能、角色功能、躯体功能、心理健康、总体健康评分均高于术前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于子宫整形术能够对患者子宫切口的下缘部位形成减张，进而可以有效维持上下切缘肌层的厚度、韧性一致。且子宫切口下缘为子宫肌层组织能帮助子宫下段收缩，保证有足够的血液供应（菲薄的瘢痕组织供血少），促进切口愈合，避免子宫憩室形成，对患者的精神心理也有很大帮助， 大大提高患者的生活质量。

综上所述，应用子宫整形术可以明显减少瘢痕子宫剖宫产术后患者子宫下段憩室形成，并且在改善子宫憩室严重程度方面具有显著效果。