可视封堵管应用于二氧化碳气胸下胸腔镜食管癌根治术麻醉的管理

牛 伟 孔 双 孟宏伟 徐 赟 杨刘洋

1.河南省安阳市肿瘤医院麻醉科，河南安阳 455000；2.河南省安阳市妇幼保健院妇产科，河南安阳 455000

胸腔镜手术是具有使患者创伤轻、 失血量少、能有效保护胸部生理功能完整性又能使术后疼痛减轻、术后恢复较快等特点的胸腔微创手术方式。二氧化碳（carbon dioxide，CO）气胸下胸腔镜食管恶性肿瘤根治术报道较多，一般需在双腔管全身麻醉、单肺通气的下完成手术，但双腔管的型号、大小常与患者不能匹配，致使术中出现解剖对位不佳、氧合较差、气道损伤和术后嗓子疼等缺点，而支气管封堵管和单腔气管导管全身麻醉下应用CO气胸胸腔镜食管恶性肿瘤根治术也能实现微创食管癌根治，符合外科快速康复理念和舒适化医疗的要求，因此通过观察可视支气管封堵管与单腔气管导管全身麻醉应用于CO气胸下胸腔镜食管恶性肿瘤根治术的临床指标和血流动力学变化，以评估应用可视支气管封堵管全身麻醉方法在这类手术的优越性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年11月在安阳市肿瘤医院择期行胸腔镜食管恶性肿瘤根治术的60 例患者作为研究对象，采用完全随机数字表法分为单腔气管导管组（S 组）与可视支气管封堵管组（V 组），每组各30 例。两组患者美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅱ级、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级均为Ⅱ级。S 组中，男20 例，女10 例；年龄56～78 岁，平均（66.38±6.97）岁。V 组中，男23 例，女7 例；年龄58～79 岁，平均（67.07±7.58）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组术前均做胸部CT、血气分析、肺功能检查，提示能耐受单肺通气和较长时间手术。本研究经医院伦理委员会同意（AZLL022020064200116），患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄20～80 岁；②符合胸腔镜食管癌根治手术指征；③心肺肝肾功能无严重障碍者；④患者和家属知情并要求手术。

排除标准：①中转开胸者；②手术时间＞6 h；③出血量＞1000 ml；④麻醉药物过敏史；⑤术前进行过放疗或化疗者；⑥心肺肝肾功能有严重障碍者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 术前常规禁食水。入室后应用Mindray Benevision-N15 监护仪监测血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO）、脑电双频指数（EEG double frequency index，BIS，SLGO BCP-100 型）、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO）后静注异戊喹醚0.5 mg（锦州奥鸿药业有限公司，批号：20200720）。局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿刺，监测有创动脉血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。麻醉诱导用咪达唑仑0.04～0.15 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：MZ110305）、依托咪酯脂肪乳0.15～0.30 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：RT210901）、舒芬太尼0.4～1.0 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，批号：01B12011）和罗库溴铵0.06 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：EA2176）静脉缓慢注射， 到适宜麻醉深度后插入ID 7.5 mm 的气管导管到主气管内。应用Lowenstein medical leon plus 麻醉机实施压力正压通气模式来控制呼吸，压力为7～12 cmHO、呼吸频率14～16 次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2～4 L/min；术中应用静脉输注泵（SLGO CP-2800）持续静脉输注丙泊酚4～6 mg/（kg·min）（阿斯利康制药有限公司，批号：X2009413）、瑞芬太尼0.4～1.0 μg/（kg·h）（宜昌人福药业有限责任公司， 批号：00B10051）维持麻醉，罗库溴铵间断静注维持肌松，使BIS 值维持于40～60。术中泵入血管活性药物[如去甲肾上腺素0.01～6.00 μg/（kg·h）[远大医药（中国）有限公司，批号：Z10853]依据生命体征来维持循环稳定。1.3.2 呼吸管理 S 组：把单腔气管导管插入主气管后确认在气管内行双肺通气，停双肺通气时胸腔开始缓注CO压力为3～7 cmHO，注气时间大于3 min，调整呼吸机参数， 呼吸频率14～16 次/min， 吸入氧浓度100%， 维持分钟通气量不变。严密观察患者注气皮肤、通气状况及各通气指标，尤其是持续监测气道峰压（peak airway pressure，Paw）、PetCO和血气分析来及时调控机械通气参数， 以减少气压伤。如通气中PetCO＞75 mmHg，SpO＜90%，Paw＞45 cmHO，应减少CO充气压力，使PetCO、SpO恢复正常，继续机械通气。V 组：可视单腔气管导管插入到主气管隆突上3 cm，看到隆突后把封堵器套囊精准定位到患侧隆突下支气管开口处，停双肺通气时胸腔开始缓注CO压力为2～8 cmHO，注气时间大于5 min，封堵器套囊注入3 ml 左右气体后，开始正压压力通气模式，其他通气管理如S 组。

1.4 观察指标

分别于气胸前5 min（T）、气胸后5 min（T）、气胸后15 min（T）、气胸后30 min（T）、气胸后60 min（T、气胸后90 min（T）采集患者BP、HR、SpO、CVP、PetCO、血氧分压（partial pressure of blood oxygen，PaO）、pH 及Paw， 比较两组注入CO压力、CO气胸时间、手术时间、ICU 治疗时间、住院时间、住院费用。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

两组均安全完成胸腔镜手术，无一例中转开胸，各时间点均无发生明显的严重并发症和心律失常。

2.2 两组生命体征、气道压和血气的比较

2.2.1 两组不同时间生命体征的比较 两组的T、T、T、T、T时BP、HR 低于同组T时，T、T、T、T、T时CVP高于同组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）。S组T时HR 高于V 组，T、T、T、T、T的CVP 高于V组，T、T时舒张压低于V 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的SpO、收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组不同时间生命体征的比较（n=60，±s）

2.2.2 两组不同时间气道压和血气的比较 两组的T、T、T、T、T时Paw、PetCO高于同组T时，pH、PaO低于同组T时，差异有统计学意义（P＜0.05）。S 组T、T、T、T、T时的Paw、PetCO高于V 组，pH、PaO低于V 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组不同时间气道压和血气的比较（±s）

2.3 两组手术时间、CO2 气胸时间、CO2 充气压力、ICU时间、住院时间、住院费用的比较

V 组CO充气压力、 住院时间、 住院费用低于S组，气胸时间、住院时间短于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术时间、CO2 气胸时间、CO2 充气压力、ICU 时间、住院时间、住院费用的比较（±s）

3 讨论

胸腔镜下食管癌根治术成功的关键在单肺通气的管理。实现单肺通气的方法，临床中有以下几种：双腔气管（double-lumen endotracheal tube，DLT）插管单肺通气、支气管封堵管（bronchial blocker，BB）单肺通气、人工二氧化碳气胸（artificial carbon dioxide pneumothorax，AP）单腔气管插管双肺通气和单腔支气管插管单肺通气。DLT 插管是目前实施肺隔离、单肺通气的主要方法，能够提供很好的肺隔离、肺萎陷。但其在插管、调整位置过程中易对患者咽喉部、声带、气管、支气管黏膜等造成损伤，导致患者发生咽痛、声音嘶哑及气管黏膜损伤等；同时采用听诊法虽简易但错位率较高，致使肺隔离效果不佳。随着可视化技术的应用，可视DLT 的应用克服了对位不足的缺点，但其导管粗，尤其对特殊患者如困难气道、低体重和身高矮小的患者，DLT 大小和型号与患者气道解剖结构不匹配致对位不良、氧合不佳、气道损伤等缺点，更增加了其难度；BB 和单腔气管导管具有组织创伤小、患者耐受好等优点，更符合加速外科康复（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念。BB 与DLT 在胸科非肺部手术的使用比较中研究表明，在无使用禁忌证的条件下，食管癌根治术的麻醉可以优先选择BB，拔出支气管封堵器后的气管导管也适宜术后保留，特别是困难气道患者避免了术后更换气导管所造成的二次伤害，从而提高患者围手术期安全性。

随着可视化、微创技术的快速发展与ERAS 理念的深入临床，麻醉医师正在努力寻求涉及气道管理和保护、循环稳定、预后改善和经济获益等方面优化的管理方案。通过胸腹腔镜食管恶性肿瘤根治术患者应用可视封堵管和AP 单腔插管双肺通气的麻醉方法研究与探索，为优化该类手术更佳的麻醉方案提供参考。AP 单腔气管插管双肺通气是依据人工气胸法的原理：即向胸腔内持续吹入CO，并控制CO流速、压力，使胸膜腔内形成稳定的持续正压，致使肺萎陷，术野显露。近年来AP 单腔气管插管双肺通气的可行性和安全性已为文献和实践所证实，但是人工气胸致胸内压进行性增加，可促使上、下腔静脉受压，前负荷阻力增加，使回心血量减少；气胸压力超过一定的限度，会导致气管移位、纵隔移位甚至纵隔气肿，伴随时BP 下降，循环不稳定，甚至出现严重并发症危及患者生命安全。同时外源性注入CO后经胸膜、胸腔内大小血管损伤处的吸收；体内内源性CO的不断生成；气胸使胸内压增加，导致肺血管受压，肺无效通气量增加，CO的排出减少等造成CO体内蓄积， 发生高碳酸血症、CO肺栓塞的概率增高。同时升高的CO能使机体儿茶酚胺、 肾素血管紧张素增加，BP 升高，外周血管阻力增加，致后负荷增加，心脏做功增加。在手术结束时，患者一旦CO迅速排除，易发生CO排除综合征，即末梢血管扩张，心排出量锐减，心脏冠状动脉血管和脑血管收缩。表现为BP 剧降、脉搏减弱和呼吸抑制等征象。

可视封堵管是把高清的摄像头嵌入于单腔气管导管尖端前壁，同时配有LED 光源、专门冲洗摄像头的接口及完整的视频成像装置。在正常情况下，有时不需要喉镜辅助，用可视单腔气管导管能安全迅速地进行气管插管，并在可视下迅捷、精准地放置支气管封堵器于术侧支气管开口处，实现肺隔离；如有困难气道或气道异常的患者， 可视单腔导管更具优势，甚至有研究者建议，可视单腔气管导管也可在危急情况下更适合进行气管插管。导管尖端摄像头至今还没有导致相关组织损伤的报道。

本研究结果显示，CO气胸后，S 组T～T的PaW、PetCO、CO充气压力高于V 组，pH 值低于V 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与肖计文等的研究结果中PetCO结果基本一致。单腔气管插管双肺通气完全依据CO人工气胸的压力压迫肺来实现术侧肺萎陷，既需要肺组织有较好的弹性，又需要较高CO人工气胸的压力，CO外源性注入和内源性生成及肺排除CO的减少，必然会引起CO蓄积导致酸中毒、pH值降低，甚至急性高碳酸血症，与本研究pH 值减低一致，但由于术中积极采用肺保护性通气策略，均使其高碳酸血症在可允许性范围波动。PaO在T～T时虽较T时明显降低，但能维持患者的氧供，没有发生严重的低氧血症，可能是由于纯氧供应，同时术侧肺并非完全萎陷，仍存在部分通气有关，因此两组SpO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；V 组CO充气压力低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05），由于可视封堵器套囊封堵位置良好使术侧肺萎陷效果较好，同时配合较小的CO压力可以达到良好的肺萎陷，扩大了手术野，利于胸腔操作，加快了胸腔手术过程，使胸腔充气时间相对减少，与本研究结果基本一致；胸内压随着压力的升高和注入CO的流速致使Paw 升高变化比较明显，研究表明胸腔压力达到5 mmHg 时可能引起患者严重的呼吸和血流动力学改变， 类似于张力性气胸，而CO缓慢注入并限制在2 L/min 时可明显减轻这种并发症的发生。本研究中严格把握注气流速和控制胸腔内压， 所有患者均安全完成胸腔镜手术，各时间点均无明显严重并发症和心律失常，V 组CO注气压力更接近于5 mmHg 以下，血流动力学变化更容易控制。

Paw 是机械通气中气道压力最高时的值，本研究中CO气胸后Paw 明显升高，与胸内压增高有直接原因，也与封堵器套囊发生移位有直接关系，导致支气管封堵器套囊移位的主要因素有体位变动或手术操作，甚至于术中头颈的轻度移动也会导致导管向内、外移动1.5 cm，研究表明BB 放置右侧支气管移位概率明显高于左侧，本研究中V 组Paw 相对较低，得益于可视BB 能实时观察到封堵器套囊位置，如移位初期时能及时调整，故移位发生率较低，效果更满意。

支气管封堵器由于其排气管较细，分泌物容易排出不畅，术侧肺萎陷也受影响，通过这些临床，总结如下：①在SpO＞95%前提下短时间暂停呼吸，同时给气管和封堵器套囊放气，让肺组织自然塌陷，或术者同时用器械压迫隔离肺组织， 促进肺萎陷，1～2 min后再给套囊充气，进行单肺通气；③如果分泌物较多，BB 排气口被堵，可用20 ml 注射器从BB 排气口进行抽吸。

本研究结果显示，两组T～T时CVP 高于T时，T～T时BP、HR 值低于T时，S 组T～T的CVP 高于V 组，T时HR 高于V 组，T、T时舒张压低于V 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。V 组CO气胸时间短于S 组，住院费用低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。人工气胸后胸内压升高，上下腔静脉系统受压，CVP升高，使回心血量减少，故每搏量减少，BP、HR 显著降低，需在气胸后泵注血管活性药物，如去甲肾上腺素等维持循环稳定。Cai 等通过对147 例半俯卧位食管癌根治术患者研究表明，在简化插管、减少胸腔操作时间、 改善氧合与缩短住院时间方面，AP 双肺通气优于单肺通气。与本研究设计相似，结果中由于可视下使封堵器的置入便捷，迅速，解剖对位精准，在胸腔操作时间减少、改善氧合和减少住院费用方面得到相似结果。但因为右肺上叶支气管开口的位置变异度较大， 特别是其开口靠近隆突时应用封堵器的效果较差，因此，术前麻醉医师需仔细阅读肺部CT，依据病情选择合适的肺隔离工具。

综上所述，可视封堵管全身麻醉应用于CO气胸下胸腔镜食管恶性肿瘤根治术的麻醉方法操作便捷，二氧化碳注气压力降低，术中易于调控患者血流动力学，手术操作或体位变动而引起的封堵器套囊移位容易观察并及时调整，易于麻醉医师管理气道，因此该方法具有其独特优越性和安全性，更适宜向基层临床推广。