门诊质子泵抑制剂用药情况与不合理用药分析点评

梁成海 谭本仁 陈金花 郑锦坤 韩 岳 谭仁飞

广东省粤北人民医院药学部，广东 韶关 512026

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血、根除幽门螺杆菌（Hp）感染及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。随着现代医疗卫生技术的进步发展，PPIs的临床应用范围不断扩大[1]，但同时PPIs的不合理应用也不断增多[2-5]，存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况。另外，PPIs的一些新的不良反应也逐步被发现[1，6]。不合理应用PPIs一方面可能会产生骨折风险、低镁血症风险等[7]不良反应，另一方面可能增加患者用药风险及经济负担。对此，为进一步规范粤北人民医院（我院）PPIs临床合理应用，经相关医院医学伦理委员会批准，参照《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》等[7-11]相关资料，我院门诊药房开展对门诊PPIs用药分析和点评，了解PPIs用药情况，分析点评并讨论总结不合理用药原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2021年1—7月医院信息系统（HIS）和医睦药事管理软件共抽取1400张PPIs门诊处方。纳入标准：①门诊应用PPIs患者；②患者相关的临床资料与PPIs药品信息完整。

1.2 点评方法

参照《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》等[7-11]相关疾病治疗和药物使用指导原则或专家共识、权威报道文献、药品说明书、《处方管理办法》、“用药助手”软件等资料，结合我院处方点评制度，采用回顾性查阅的方法，对PPIs使用种类、使用人数、使用率、使用总数以及各科室使用情况等进行统计分析，对PPIs的不合理使用情况进行分类讨论。

1.3 合理判断标准

1.3.1 符合以下治疗用药的适应证[7-10]①消化性溃疡（包括胃溃疡、十二指肠溃疡）；②胃食管反流病；③因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如卓-艾综合征、胃泌素瘤等；④各种原因所致的上消化道出血；⑤与抗菌药物等联用根除Hp；⑥慢性胃炎伴糜烂；⑦功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。

1.3.2 符合以下预防用药适应证 非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关的应激性溃疡[7-10]、糖皮质激素相关的应激性溃疡[7-10]、胰腺炎[7，12]。

1.3.3 用于应激性黏膜病变（SRMD）[7-10，13]具有以下1项高危因素的患者应使用预防药物：①机械通气超过48 h；②凝血功能障碍[国际标准化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>2倍正常值]；③1年内有消化道溃疡或出血病史；④严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分≤10分）；⑤严重烧伤（烧伤面积>30%）；⑥严重创伤、多发伤（创伤程度评分≥16）；⑦各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（>3 h）等；⑧急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑩休克或持续低血压[持续低血压>30 min指收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较基础血压降低>40 mmHg）]；⑪脓毒症；⑫心脑血管意外；⑬严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。同时具有以下任意2项危险因素的患者也应考虑使用预防药物：①ICU住院时间>1周；②粪便隐血持续时间>3 d；③大剂量使用糖皮质激素（剂量>氢化可的松250 mg/d）；④合并使用NSAIDs。

1.3.4 用于抗血小板相关的应激性溃疡的防治[7-10，14]具有以下1项及以上可使用PPIs：①消化道溃疡及并发症史；②消化道出血史；③双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗；④合用NSAIDs；⑤合用大剂量糖皮质激素。具有以下2项及以上可使用PPIs：①年龄≥65岁；②Hp感染；③消化不良或胃食管反流病；④长期饮酒。

1.3.5 围手术期预防使用PPIs[7-10，15]符合以下其中1项可用PPIs：①心脏手术；②髋骨骨折及髋关节置换；③胃肠道手术；④咽皮肤瘘在喉头切除术；⑤正颌手术。

1.4 统计方法

用WPS软件对PPIs患者的药物信息和病例信息汇总，并计算药品各项使用指标。应用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，不合理使用率为因变量。

2 结果

2.1 PPIs使用基本情况

使用最多的PPIs为雷贝拉唑钠肠溶片10 mg，共695例，使用率为49.64%，使用总数1545盒；雷贝拉唑钠肠溶片（包括10 mg和20 mg）使用人数为1173例，使用率为83.78%，使用总数2625盒。见表1。

表1 PPIs使用基本情况

2.2 各门诊科室PPIs使用情况

使用PPIs最多的科室是消化内科门诊，共有762例，其次是急诊内科，有174例；不合理处方数最多的是心血管内科门诊，有49张不合理处方；不合理率最高的科室为心血管内科门诊（61.25%）。见表2。

表2 各门诊科室PPIs使用情况

2.3 PPIs不合理用药情况

1400张PPIs门诊处方中，合理处方1234张，合理率为88.14%；不合理处方166张，不合理率为11.86%；不合理最多的类型是超适应证用药，有67张，占不合理处方的40.36%。见表3。

表3 PPIs不合理用药情况

3 讨论

3.1 PPIs使用基本情况分析

我院门诊PPIs以使用雷贝拉唑钠肠溶片（包括10 mg和20 mg）为主，达83.78%，雷贝拉唑是部分可逆 H+/K+-ATP酶强抑酸剂，较其他药物作用更快（对质子泵的抑制速度快于其他产品）、更持久、抑酸作用更强。雷贝拉唑与其他药物相互作用小，与华法林、地西泮、苯妥英、茶碱等合用时不会发生相互作用，是较安全的PPIs。因此，雷贝拉唑在临床应用中广受欢迎，是合理选择。而奥美拉唑肠溶片和兰索拉唑肠溶片的使用率为0，奥美拉唑作为高效抑酸剂，近期疗效十分显著，用药后大部分症状得到控制，而兰索拉唑的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。

过高的雷贝拉唑钠肠溶片使用率和过低的奥美拉唑肠溶片及兰索拉唑肠溶片使用率反映出不合理现象，奥美拉唑肠溶胶囊为医保甲类，兰索拉唑肠溶片和雷贝拉唑钠肠溶片为医保乙类，从经济角度考虑，奥美拉唑肠溶胶囊最便宜，而临床使用率为0，违背了经济性的原则。医师应根据疾病的治疗目标、药物的效应和患者的意愿，兼顾疗效和经济收益选用合适的PPIs。

3.2 PPIs各科室使用情况分析

我院门诊PPIs的使用几乎涵盖所有门诊科室，是目前医院应用最为广泛的药物之一，同时不合理应用现象也存在于各个门诊科室。其中不合理应用PPIs最多的科室为心血管内科，有49张不合理处方，不合理率为61.25%；其次为急诊内科，有24张不合理处方，不合理率为13.79%。PPIs用药指征不断扩大，能使用PPIs的科室也不断增多，但临床医师必须加强PPIs临床指征学习培训，符合相关指征才能使用PPIs，不合理使用PPIs在增加药品不良反应的同时，也增加医疗费用的不合理支出。

3.3 PPIs不合理用药分析点评

我院门诊PPIs的不合理类型有超适应证用药、遴选PPIs不适宜、预防使用PPIs不适宜、重复用药和其他用药不适宜。

超适应证用药的不合理处方有67张。PPIs的适应证有明确规定，如不属于规定中的适应证则不应使用PPIs。依据《处方管理办法》，医师应当严格遵循适应证用药，根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断的基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法用量、禁忌证、不良反应和注意事项等开具处方。滥用PPIs不但不能获得治疗收益，还可能增加不良反应发生率，也增加患者的经济负担。

遴选PPIs不适宜的处方有35张。其中34张不合理处方为预防或治疗NSAIDS相关性溃疡使用雷贝拉唑钠肠溶片或泮托拉唑肠溶片，据最新指南[8]，治疗NSAIDs相关性溃疡应选择奥美拉唑（包括预防NSAIDs相关性溃疡）或艾司奥美拉唑；另外1张不合理处方为13岁患者患有慢性胃炎而使用艾普拉唑肠溶片，据最新指南[8]，儿童使用艾普拉唑尚无临床资料，儿童可以使用的PPIs为奥美拉唑。不同PPIs用于治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应证有所差异，应严格按照相关指南选择合适的PPIs用药。

预防使用PPIs不适宜的处方有25张，均为单联使用抗血小板药物（不具备其他危险因素）使用PPIs，据文献[7-10，14]，抗血小板药物可能增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险，具备高危因素之一者可以应用PPIs，如不具备高危因素则不应使用PPIs，否则容易增加用药风险和患者经济负担。

重复用药的不合理处方有4张，为同一患者处方中有两种不同规格或不同种类的PPIs，据文献[4]，PPIs不应与其他抑酸剂联合使用，预防或治疗疾病只需使用一种PPIs，单剂量治疗无效时可改用双倍剂量，一种PPIs无效时可尝试用另一种PPIs。若存在夜间酸突破症状，可以在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂，不应同时使用2种或以上PPIs。PPIs的重复使用并不会增加药物的疗效或增加疾病的治愈率，反而可能会增加不良反应的发生率。

其他用药不适宜的不合理处方有35张，包括诊断与用药不符、诊断不全这两类处方，为规范处方，提高处方质量，促进PPIs合理用药，诊断应明确、详细，开具其他药品应补全诊断。

3.4 PPIs与其他药物联用

我院PPIs与其他药物联用容易产生相互作用的常用药物是硫糖铝混悬液、硫酸氢氯吡格雷片、硝苯地平片。

硫糖铝需要在酸性条件下发挥作用，与PPIs联用有拮抗作用[10]，如二者联用，应先空腹使用硫糖铝，再饭前30 min使用PPIs，二者需间隔30 min，确保药物的有效性。PPIs与硫糖铝混悬液联用主要在消化内科，医生在开具此二药物时和药师在发药时需交代患者服用时间和顺序。

硫酸氯吡格雷片易引起胃黏膜损伤，部分PPIs会影响氯吡格雷疗效，使患者血栓不良事件增加，其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显。正在使用氯吡格雷的患者，可考虑影响较小的雷贝拉唑或泮托拉唑[10]。

PPIs主要经肝脏P450酶代谢，具有肝药酶抑制作用。PPIs与硝苯地平合用时，可能会增加硝苯地平的吸收，医师应注意调整硝苯地平用量[10]。

3.5 警惕长期应用PPIs的不良反应

据相关文献指出[16-17]，长期应用PPIs会存在一定的风险，本研究中不少患者需长期服用PPIs，如心血管内科使用双联抗血小板药物的患者和风湿免疫科使用糖皮质激素的患者等，因此，对于长期应用PPIs的患者，需警惕PPIs的不良反应。医师和药师应对长期使用PPIs的患者实行用药监护，密切留意患者的不良反应，同时严格执行PPIs的适应证用药，合理制订治疗方案，选用合适的药物、剂量、疗程等，有效降低用药风险和不良反应。

综上所述，我院PPIs的使用存在不合理用药现象，且合理率较低未达到三甲医院合理用药率需达到95%的评审要求，有待院方加强管理及反馈干预[18-20]，同时需医师们、药师们和相关部门共同努力，加强学习培训，共同提高PPIs用药合理率，保证患者用药的安全、合理、有效、经济。