STEMI患者急诊经皮冠状动脉介入术后ST段回落不良的影响因素分析

胡 顺 陈红莉 王 焕 段宇清 王 忠

1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院心血管内科，新疆 石河子 832000

直接经皮冠状动脉介入术（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）可迅速且有效地恢复急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的心肌组织再灌注。但临床上有部分STEMI患者，及时pPCI术中即使梗死相关动脉血流达到TIMI Ⅲ级，由于微血管水平的心肌再灌注障碍[1]，仍会出现不良的临床结局。目前研究发现[2]，ST段回落率与微血管水平的心肌再灌注具有明显的相关性，可用于评价再灌注效果。临床医师可以通过监测pPCI术后ST段的动态变化，评估心肌末梢组织的再灌注程度，为患者的预后判断提供参考。

ST段回落不良的发生机制目前尚不十分明确。相关的研究认为心肌组织微循环再灌注障碍可能在其中发挥了重要作用。长期的缺血缺氧诱发的微血管痉挛和栓塞构成了微循环再灌注障碍的发病基础，进而引起跨壁的心肌损害[3]。末梢心肌组织的缺血、缺氧导致了细胞膜两侧的离子分布改变[4]，细胞外钾离子清除率降低，从而引发ST段回落不良的发生。

既往的相关研究已证实，pPCI术后ST段的回落程度与心肌梗死范围[5]、心肌梗死复发[6]以及住院期间病死率[7]明显相关。但对于pPCI术后出现ST段回落不良患者的临床特征，目前尚未达成共识。本研究旨在通过回顾性分析新疆石河子大学医学院第一附属医院（我院）近3年pPCI术后出现ST段回落不良的STEMI患者临床特点及院内预后，探讨STEMI患者pPCI术后ST段回落不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2021年6月在我院确诊为STEMI并且12 h内行pPCI手术的患者。纳入标准：①胸痛持续30 min或以上且对硝酸酯类药物无效；②入院心电图至少2个相邻导联ST段抬高≥1 mm；③入院行急诊PCI治疗且成功实施；④术后梗死相关动脉获得了TIMI Ⅲ级前向血流，残余狭窄<30%。排除标准：①年龄<18岁或>85岁者；②有肿瘤或发热者；③既往存在冠状动脉旁路移植术病史者；④急诊PCI术前已行静脉溶栓者；⑤存在抗血小板、抗凝治疗禁忌者；⑥存在严重感染或严重肝肾疾病者；⑦存在其他可能影响STR分析的因素，包括完全性左束支传导阻滞、预激综合征、起搏或加速的室性心律失常、陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、纤溶治疗（抢救或易化PCI）后的PCI。本研究临床资料的收集符合医院医学伦理委员会的规定。根据入选患者pPCI术后1 h内心电图ST段回落的不同程度，分为ST段回落不良组：ST段回落率≤50%（n=230）和ST段回落良好组：ST段回落率>50%（n=301例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集 收集所有纳入患者一般资料，包含姓名、性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、入院首次氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、入院首次心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及住院期间的血常规指标、血生化指标、超声心动图结果及院内主要心血管不良事件（MACE） 情况等。手术资料包含两组患者冠状动脉病变情况、急性心肌梗死症状出现到球囊扩张时间（symptom onset to balloon time，SOTBT）；两组患者pPCI术中使用高压球囊后扩张例数、术中使用比伐芦定比例。

1.2.2 ST段回落不良的评判标准 本研究主要测量STEMI患者术前前壁（V1～V4导联）、侧壁（Ⅰ、avL、V5～V6导联）及下壁（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）各导联中ST段抬高幅度最大的导联及该导联术后1 h ST段回落幅度。ST段抬高幅度是以TP段为等电位线，测量J点后20 ms的ST段抬高幅度。ST段回落率=（PCI术前ST段抬高幅度-术后1 h ST段抬高幅度）/术前ST段抬高幅度×100%。心电图分析及ST段回落率的计算由两位不了解患者临床特征的心脏病专家独立完成，存在争议时则由第三人核实确认。目前，学术界对于术后ST段的回落程度及判定时间均无明确评判标准。相关研究[8-9]对于ST段回落不良的评判时间，多集中在术后1 h进行，因此本研究以pPCI术后1 h内心电图ST段回落率≤50%作为ST段回落不良的评判标准。

1.2.3 相关研究指标的定义 SOTBT定义为在pPCI术前，心肌梗死症状开始到第一次球囊充气的时间，症状开始时间通过询问患者或亲属开始持续胸痛的时间来收集。近期血糖控制不佳的评价标准：患者的体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）/身高（m2），中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）=中性粒细胞（109/L）/淋巴细胞（109/L）。单核细胞/高密度脂蛋白比值（monocyte/high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）=单核细胞（109/L）/高密度脂蛋白（mmol/L）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，采用t检验，不符合正态分布以[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。应用二元logistic回归分析ST段回落不良的影响因素，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

531例STEMI患者pPCI术后1 h ST段回落不良的发生率为43.31%。ST段回落不良组患者的年龄、入院首次NT-proBNP、入院首次cTnI、单核细胞计数、MHR均高于ST段回落良好组，而左室射血分数（LVEF）水平明显低于ST段回落良好组，差异均有统计学意义（P< 0.05）。两组患者合并糖尿病的比例差异无统计学意义（P> 0.05），但ST段回落不良组合并糖尿病血糖控制不佳的患者明显多于ST段回落良好组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者冠状动脉病变特点及手术情况比较

ST段回落良好组SOTBT<3 h的STEMI患者占比明显高于ST段回落不良组（P< 0.05），而SOTBT为7～12 h的患者在ST段回落不良组中的占比明显高于ST段回落良好组（P< 0.05）。见图1。ST段回落不良组患者术中高压球囊后扩张使用比例为68.69%，明显高于ST段回落良好组患者的53.82%，差异有统计学意义（P< 0.05）。ST段回落不良组患者术中使用比伐芦定抗凝、术中出现并发症的比例分别为9.57%、10.43%，均高于ST段回落良好组，但差异无统计学意义（P> 0.05），见表2。

表2 两组患者冠状动脉病变特点及手术情况比较[n（%）]

图1 ST段回落不良组与回落良好组患者SOTBT占比图

2.3 STEMI患者pPCI术后ST段回落不良患者基线资料预测指标的二元logistic回归分析

以STEMI患者PCI术后1 h内是否发生ST段回落不良为因变量，分别以年龄、性别、是否合并高血压与糖尿病、BMI、SOTBT、入院首次cTnI及NT-proBNP等pPCI术前基线指标为自变量，进行二元单因素logistic回归分析。结果显示，年龄、SOTBT、入院首次cTnI、入院首次NT-proBNP为ST段回落不良的影响因素。以上述单因素logistic回归分析结果进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄（OR=1.039，95%CI：1.019～1.059，P=0.001）、SOTBT（OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.004）、入院首次NT-proBNP（OR=1.00095%CI：1.000～1.001，P=0.001）为ST段回落不良的独立危险因素。见表3。

表3 STEMI患者pPCI术后ST段回落不良患者基线资料预测指标的二元logistic回归分析

2.4 两组STEMI患者住院期间MACE情况比较

531例STEMI患者中有90例患者出现MACE，术后ST段回落良好组患者的MACE发生率明显低于ST段回落不良组，差异有统计学意义（P< 0.05）。在MACE事件中，ST段回落不良组新发严重心力衰竭以及死亡的比例明显高于ST段回落良好组。而两组恶性心律失常及再发心肌梗死的发生率差异无统计学意义（P> 0.05）。见表4。

表4 两组STEMI患者住院期间MACE情况比较[n（%）]

3 讨论

STEMI患者早期微循环组织再灌注障碍的发生严重影响患者近期及远期预后，由于ST段回落程度能在一定程度上反映心肌末梢组织循环的血流[10]，因此提供的预后信息超出了冠状动脉造影提供的信息。

由于目前对于ST段回落不良的时间和回落的程度均无明确判定标准，而相关研究[8-9]多以术后1 h后ST段回落程度作为ST段回落不良的评判标准。因此本研究纳入的pPCI患者均按术后1 h内ST段回落<50%作为回落不良。研究结果显示，STEMI患者pPCI术后ST段回落不良的发生率为43.31%，与既往相关研究中比例一致。而既往相关研究中ST段回落不良发生的比例多在30%～60%间，这可能与术后心电图测量时间及对ST段回落的评价程度不同相关。

STEMI是一种由冠状动脉堵塞引起急性心肌缺血的急症。对STEMI患者而言，心肌缺血时间越短，坏死的心肌细胞就会相对越少，这对患者的预后十分重要[11]。本研究结果显示，SOTBT<3 h的STEMI患者中，术后ST段回落良好组的患者人数占比明显多于ST段回落不良组；在SOTBT>6 h的患者中，ST段回落不良组患者人数则明显高于ST段回落良好组（P< 0.05）。二元logistic回归也证实了SOTBT是术后ST段回落不良的独立危险因素。Unikas等[12]的研究表明，胸痛症状出现到院内首份心电图时间较长患者术后发生ST段回落不良的风险是胸痛症状出现到院内首份时间较短组的1.7倍。而Song等[13]的研究表明，SOTBT<6 h组、6～12 h组和>12 h组中的ST段回落不良发生率分别为16.7%、19.2%、24.3%，呈明显上升趋势，与本研究的结果一致。由此可见缩短SOTBT可显著降低术后ST段回落不良的发生率。

本研究还发现，pPCI术后ST段回落不良组患者术中使用高压球囊后扩张的比例明显高于ST段回落良好组。使用高压球囊后扩张支架时，由于球囊压力相对较高，可继发斑块碎屑掉落[14]，从而导致心肌组织微循环灌注障碍的发生，这导致使用高压球囊后扩张的患者更可能出现ST段的回落不良。Soylu等[15]研究指出在没有冠状动脉支架扩张问题的患者中，pPCI期间的常规后扩张可明显增加无复流的发生风险。而Wu等[16]的研究发现，冠状动脉支架置入后高压后扩张导致血浆BNP水平、血浆cTnI水平和血清hs-CRP水平显著升高，提示后扩张球囊的使用可能会造成心肌的细微损伤，从而表现为炎性指标的升高。因此有理由认为高压球囊后扩张的使用直接或间接参与了ST段回落不良的发生和发展。

本研究还发现ST段回落良好组合并糖尿病患者的血糖控制程度明显优于ST段回落不良组。既往多项研究表明[17-19]，糖尿病能从多方面影响微血管再灌注。相较于血糖控制良好者而言，血糖控制不佳的STEMI患者术后心肌组织微循环发生灌注障碍的可能性更高[20]。持续高水平的血糖可能参与了ST段回落不良的发生，其可能的机制或许与高血糖引起的微循环灌注障碍相关。同时术后ST段回落不良组患者入院cTnI水平更高，这可能与STEMI患者梗死面积大小相关。Kuijt等[21]的研究表明，ST段回落程度是STEMI患者梗死面积的强相关性机制。但目前相关研究仍较少，入院cTnI水平与术后ST段回落不良间关联的具体机制仍有待进一步研究予以证实。

急诊PCI术后ST段回落不良作为心肌组织微循环灌注障碍的一种表现形式，同样也能对STEMI患者的预后起到一定的预测作用。Fabris等[7]的研究表明，ST段回落不良组较ST段回落良好组的术后30 d内全因素死亡、再发心肌梗死、中风等心血管不良事件的发生风险明显升高。该研究与本研究的结果相一致。而Lonborg等[22]的研究则表明，与ST段回落不良的患者相比，pPCI后ST段完全回落组的STMEI患者在PCI前心外膜血流正常化的发生率更高，这使得更多的心肌细胞被挽救，而相对较小的梗死面积可能在改善STEMI患者的预后中起到了重要作用[23]。本研究中，急诊PCI术后ST段回落良好组患者的LVEF明显高于ST段回落不良组。因此，或可认为术后ST段的回落是STEMI患者心血管临床结局的有效预测指标。

本研究提示多种因素参与了ST段回落不良的发生和发展，为进一步深入研究ST段回落不良的具体机制奠定了基础。但本研究为单中心的回顾性研究，存在样本量相对较少，可控性较低等局限性，无法全面收集患者术前的具体信息，如术前心脏彩超等检查结果，无法动态观察术前及术后相关检查结果的演变。因此，仍需要更多大样本、多中心的研究来进一步探究STEMI患者pPCI术后发生ST段回落不良的具体机制。