针刺联合神经肌肉电刺激治疗急性缺血性卒中后吞咽障碍临床研究

肖 云 赵玉华 张 旭 罗文斓 叶婷婷 陶文强 舒建中 唐 军▲

1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550025；2.重庆市中医院脑病科，重庆 400021

脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以缺血性脑卒中较常见。卒中后吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症之一，可因进食困难导致误吸、肺炎、营养不良、水电解质紊乱、心理障碍等[1-2]。据流行病学调查显示，国内外卒中后患者吞咽障碍的发生率高达37%～78%[3]，显著增加患者的病死率和不良预后。通常，如果吞咽障碍在脑卒中急性期没有任何改善，则吞咽功能的恢复需要较长的时间，故早期的干预尤为重要。目前单一手段很难满足卒中后吞咽障碍的治疗需求，临床常以针刺和康复治疗联合较多。神经肌肉电刺激作为近年新型刺激吞咽功能的康复技术之一，具有治疗方便、无创、易操作和无副反应等优点。鉴于此，本研究采用针刺联合神经肌肉电刺激的“二联疗法”治疗急性缺血性卒中后吞咽障碍，疗效确切。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 符合1995年全国第四届脑血管病学术会议[4]制定的急性缺血性卒中诊断标准，经头颅影像学确诊，并根据洼田饮水试验（water swallowing test，WST）筛查伴有吞咽障碍患者。

1.1.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②年龄30～80岁；③发病72 h以内；④WST≥Ⅲ级；⑤患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①昏迷及意识障碍患者；②精神疾病患者；③合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、恶病质、中重度营养不良者；④晕针、依从性差及不能坚持完成整个疗程的患者；⑤有明显出血倾向患者；⑥装有心脏起搏器的患者；⑦局部皮肤有感染、破溃或对电极片过敏患者。

1.2 一般资料

本研究经重庆市中医院伦理委员会批准（批件 号：2019-ky-5）。选 取2020年8月 至2021年8月重庆市中医院南桥寺院区脑病科诊断为急性缺血性卒中后吞咽障碍且发病在72 h内的住院患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组和对照组中皆因自动出院和超年龄各脱落2例，最终完成试验96例，每组各48例。其中观察组男32例，女16例，平均年龄（67.0±9.5）岁，脑干梗死6例，大脑半球梗死42例；对照组男30例，女18例，平均年龄（65.4±10.8）岁，脑干梗死5例，大脑半球梗死43例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]和《中国脑卒中康复治疗指南2011》[6]给予西医常规内科治疗+吞咽康复训练。其中吞咽康复训练主要包括直接训练（摄食吞咽技巧训练）和间接训练（口唇、颊、下颌、舌的运动训练）。1次/d，治疗6 d休息1 d，共治疗2周。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上加针刺联合神经肌肉电刺激。①神经肌肉电刺激：采用神经肌肉电刺激治疗仪，调节频率30～80 Hz，电流强度2.5～10.0 mA，电极垂直排列放置在颈部中线两侧，输出波形为双相波，波宽为700 ms，治疗20 min。②针刺：选穴参考高维滨教授经验穴[7]，取廉泉穴、外金津玉液穴、治呛穴、吞咽穴、发音穴、双侧供血穴。穴位经常规消毒清洁干燥后，用0.25 mm×25 mm毫针进针。其中廉泉穴、外金津玉液穴、治呛穴、吞咽穴、发音穴施以约100 r/min捻转手法10 s后出针；双侧供血穴朝向对侧口唇处直刺，得气后施补泻手法，留针20 min。1次/d，治疗6 d休息1 d，共治疗2周。

1.4 观察指标及评价标准

①WST：患者取端坐位喝下30 ml温开水，观察饮水所需时间及呛咳情况进行评分，共分为Ⅰ～Ⅴ级，依次记1～5分，吞咽障碍越轻则评级评分越低[8]。②功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）：反映吞咽障碍患者功能性口服摄入量的序数量表，评定患者摄食能力及食物质地，分为1～7级，评级越高说明吞咽功能越好。FOIS在评估急性脑卒中患者的吞咽功能方面与WST具有密切的相关性，其联合使用评估更全面、更具体[9]。③Barthel生活指数（barthel index，BI）：包括进食、洗澡、穿衣、控制大小便等10个维度，总分为100分，指数越高，表明生活自理能力越好。④临床疗效：参考《脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练》[8]，根据WST结果及吞咽功能评估。痊愈，吞咽障碍消失，WST评定Ⅰ级；显效，吞咽障碍明显改善，WST评定提高2级以上；有效，吞咽障碍改善，WST评定提高1级；无效，吞咽障碍改善不明显，WST评定无进步。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。⑤不良反应：包括治疗过程中出现的剧痛、出血、晕厥、心律失常等，及治疗前后血常规、肝功能、肾功能等生化指标的异常。

1.5 统计学处理

运用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。所有数据在统计前经Shapiro-Wilk检验均不符合正态分布，计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用非参数秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WST评分比较

治疗后两组WST评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P< 0.05）；且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后WST评分比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组治疗前后FOIS评分比较

治疗后两组FOIS评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P< 0.05）；且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后FOIS评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组治疗前后BI评分比较

治疗后两组BI评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P< 0.05）；且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后BI评分比较[分，M（P25，P75）]

2.4 两组临床疗效比较

治疗后观察组总有效率为89.58%，高于对照组的72.92%，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

2.5 两组不良反应比较

两组患者治疗过程中，均未出现明显不良反应，且治疗前后的生化指标无异常，差异无统计学意义（P> 0.05）。

3 讨论

卒中后吞咽障碍是由于大脑皮质吞咽中枢、皮质延髓束、延髓吞咽中枢及与吞咽有关的颅神经受损所致[10]，根据头颅影像学检查结果是否存在延髓麻痹而分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹[11-12]，临床以假性延髓麻痹多见。治疗上西医常采用物理治疗、吞咽训练、手术和球囊导管扩张术等手段，但疗效一般，且存在费用高、治疗周期长、依从性差等问题[13-14]，不利于临床推广应用。

中医治疗本病方法多元，安全、经济、效果明显且操作方便，与西医疗法相比具有一定优势，其中以针刺疗法较为突出[15]，已成为治疗卒中后吞咽障碍的首选方案。针刺是辨证与局部取穴相结合的祖国医学传统疗法，具有调和气血、舒筋通络、平衡阴阳之功。高维滨教授[16]认为调畅气血可以疏通经脉，强调了“气、血”在防治神经系统疾病中的重要地位，治疗卒中后吞咽障碍需从改善脑部血液循环，修复和重塑吞咽反射和构音功能入手，并提出以“项针”治疗的基本方法。颈项部是诸经与头脑联系的枢纽，在吞咽障碍的治疗上有着举足轻重的地位，“项针”较普通针刺对局部的刺激作用更明显。本研究选取高维滨教授的“高氏项针”，以现代解剖为根，以近部取穴为原则，以改善大脑血流为导向，标本兼治。其中供血穴在风池穴下1.5寸处，针刺可濡养清窍、通调气血；其下解剖为椎动脉处，其深部可及颈内动脉，经研究证实针刺双侧供血穴可以改善椎-基底动脉及颈内动脉血液循环[17-18]。任脉位于人体前正中线上，直达咽喉，善治咽喉疾患，廉泉穴、治呛穴位于咽部任脉循行路线，针刺廉泉穴、治呛穴可利咽开音。现代研究表明，廉泉穴、外金津玉液穴内有舌下神经，治呛、吞咽穴深层有咽缩肌、茎突咽肌、舌咽神经、迷走神经分支，发音穴内有环甲肌、喉返神经，针刺这些穴位可使神经元发生冲动，刺激相应的肌肉收缩，重建被破坏的吞咽反射[7，19]。

神经肌肉电刺激属于物理刺激，主要通过产生的低频脉冲电刺激兴奋大脑高级运动中枢，刺激感觉通路，增强患侧舌咽、三叉、迷走神经的感觉传入，促进受损神经建立新的联系及通路；又可诱发咽部肌肉的收缩，强化咽部肌肉之间协调性，减少误吸导致肺炎的发生[20-21]。针刺与神经肌肉电刺激的二联疗法配合吞咽康复训练，三者的治疗平台切入时机一致，在理论上有极强的互补性，在实践上是中西合璧的优势联合，有利于临床的推广应用。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率为89.58%，高于对照组的72.92%；治疗后观察组WST评分低于对照组，FOIS、BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），表明二联疗法联合吞咽康复训练能有效改善急性缺血性卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能和生活质量，效果优于单纯吞咽康复训练，对患者的转归预后具有积极意义，且安全性高，值得临床推广。但本研究样本量小，观察周期短，侧重于临床疗效观察，未涉及治疗机制研究探讨，未来可多中心的长期研究、扩大样本量、运用现代科学技术多角度分析针刺联合神经肌肉电刺激治疗卒中后吞咽障碍的疗效机制。